Climb Registration - Formulario de inscripción para el programa de enriquecimiento de escalada
Complete un formulario de contacto de emergencia para cada niño que asiste al Programa de Enriquecimiento de Escalada.
Sign in to Google to save your progress. Learn more

Nombre completo del estudiante
*

Fecha de nacimiento del estudiante

*
Grado del estudiante y nombre del maestro
*
Alergias o condiciones médicas de los estudiantes
*
Contacto principal del estudiante
*
Relación del contacto principal con el estudiante
*
Número(s) de teléfono del contacto principal
*
Correo electrónico del contacto principal
*
Dirección particular del contacto principal
*
Contacto secundario del estudiante
*
Relación del contacto secundario con el estudiante
*
Número(s) de teléfono del contacto secundario
*
Correo electrónico del contacto secundario
*
Dirección particular del contacto secundario
*
Personas autorizadas para recoger: Enumere las personas que están autorizadas a recoger a su hijo si no podemos localizarlo:

Elija el nombre de la persona número 1
*
Recoger los números de teléfono de la persona número 1
*
Recoger la relación de la persona # 1 con la estudiante
*
Elija el nombre de la persona número 2
*
Recoger el(los) número(s) de teléfono de la persona n.° 2
*
Recoger la relación de la persona # 2 con la estudiante
*
Instrucciones o información especiales (por ejemplo, necesidades de comportamiento, necesidades médicas específicas)
*
Entiendo que en caso de una emergencia, el personal del programa extracurricular hará todo lo posible para comunicarse con los contactos primarios o secundarios mencionados anteriormente. En caso de una emergencia en la que no puedan localizarme, autorizo ​​al personal del programa a buscar atención médica para mi hijo según sea necesario.

Firma
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Antietam School District.

Does this form look suspicious? Report