New Client Inquiry Form / Formulario de consulta para nuevos clientes
Embodied Bridges Psychotherapy: Jilly dos Santos, LCSW, CMI-Spanish

Please fill out this form and I will be in contact with you within 5 business days. Prefer to talk over the phone? Call me at 314-252-0101 so we can chat. If I can't answer your call, please leave a voicemail and I'll get back to you.

Por favor complete este formulario y estaré en contacto en 5 días laborables. ¿Prefiere hablar por teléfono? Llámeme a 314-252-0101 y hablaremos. Si no puedo contestar su llamada, por favor deje un mensaje de voz y estaré en contacto.
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Full Name / Nombre completo *
Phone Number / Número de teléfono *
Email Address / Dirección de correo electrónico *
How can I help you? / ¿Cómo puedo ayudarle? *

Fill out this out question however you like, some suggestions below: / Responda a esta pregunta como quiera, hay algunas sugerencias a continuación:

  • Briefly explain who you are, and what brings you here. /// Explique brevemente quién es y cuál es el problema con el cual quiere mi ayuda.
  • What would you like? (i.e. an initial consult or a question about fees or using your out-of-network insurance benefits through Reimbursify) /// ¿Que le gustaría? (Por ejemplo, una consulta inicial o una pregunta sobre los honorarios o como usar los beneficios fuera de la red de proveedores de su seguro medico con el servicio Reimbursify)
  • When are you available for an initial consult call, and what's the best way to reach you to schedule it? (phone call or email) /// ¿Cuándo está disponible para una llamada de consulta inicial y cuál es la mejor manera de contactarle para programarla? (llamada o correo electrónico)

How did you hear about me? / ¿Cómo se enteró de mí? *
Call 911 or go to your nearest emergency room if you are experiencing an emergency. 
If needing assistance in a crisis, call the 24-hour National Suicide Prevention Hotline: 988

Llame al 911 o acuda a la sala de urgencias más cercana si se encuentra en una situación de emergencia.
Si necesita ayuda en una situación de crisis, llame a la línea nacional de prevención del suicidio, disponible las 24 horas: 988.
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