Formulir PMB 2018/2019
Sebelum Mengisi Bacalah dengan cermat informasi yang terncantum. Isi seluruh data dengan teliti dan benar sebelum mengirim
Biodata
Nama Lengkap *
Nama tidak boleh disingkat
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
Bulan/Hari/Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Ibu Kandung *
Diisi sesuai dengan akte kelahiran
Your answer
No.KTP/NIK *
Diisi sesuai dengan No.KTP atau NIK yang tertera di Kartu Keluarga (KK)
Your answer
Agama *
Alamat
Your answer
Kelurahan *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kab/Kota *
Your answer
E-mail *
Diisi sesuai dengan e-mail yang valid
Your answer
No.Telp/Ponsel
Your answer
Pendidikan
Asal Sekolah *
Jurusan *
Diisi sesuai dengan jursan yang ditempuh pada pendidikan menengah
Your answer
Pilihan Prodi
Maksimal Program Studi yang dipilih adalah 2 (dua)
Program Studi Yang Dipilih *
Khusus Prodi TEKNOLOGI PERTAMBANGAN MINERAL harus dari Jurusan IPA, SMK Teknik atau Science
Teknologi Geologi
Teknologi Pertambangan Mineral
Sistem Informasi
Pilihan 1
Pilihan 2
Sumber Informasi Pendaftaran
Ukuran Jas dan Kaos *
Ukuran Jas Almamater dan Kaos bisa berbeda. Umumnya ukuran jas lebih kecil, jadi pilih ukuran jas dengan ukuan besar. Contoh jika memilih ukuran kaos M maka Jas L.
S
M
L
XL
XXL
Jas Almamater
Kaos
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service