JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
Pendapat Anda Sangat Berarti Bagi Kami | Silakan isi sesui pertanyaan
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Survei Hari ini
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Survei
*
08.00 - 12.00 WITA
13.00 - 17.00 WITA
Jenis Kelamin Anda
*
Laki-Laki
Perempuan
Pendidikan Anda
*
Choose
SD
SMP / MTS
SMA / SMK / MA
DIPLOMA
S1
S2
Pekerjaan Anda
*
Choose
PNS
TNI
POLRI
SWASTA
WIRAUSAHA
LAINNYA
JENIS PELAYANAN YANG DI TERIMA
*
Choose
Klinik Obgyn / Kandungan
Klinik Penyakit Dalam
Klinik Gigi Umum
Klinik Spesialis Konservasi Gigi
Klinik Anak
Klinik Bedah
Klinik Mata
Klinik Saraf
Klinik Kulit & Kelamin
Klinik THT-KL
Klinik Psikologi
Klinik Poli DOTs-TB
Klinik VCT
Klinik MCU
Klinik Kesehatan Jiwa
Unit Hemodialisa
Poliklinik anestesi
Poliklinik konsultasi gizi
Klinik Rehabilitasi Medik
Assyafaah (Ruang ICU/ICCU)
Assyifa (Ruang PICU/NICU)
Al-Mukarramah (Ruang Kebidanan, kandungan dan rawat gabung)
Darussalam (Ruang VK/ Bersalin)
Al Husna (Ruang Perinatologi)
Al-Afiat 1 (Ruang Kelas III Bedah)
Al-Afiat 2 (Ruang Kelas III Penyakit Dalam)
Al-Afiat 3 (Ruang Perawatan Anak)
Al-Adn 1 (Ruang Isolasi Covid 19)
Al-Adn 2 (Ruang Kelas I)
Al-And 3 (Ruang VIP)
Farmasi/Apotik
Instalasi Laboratorium
Instalasi Radiologi
Unit Transfusi Darah (UTD)
IGD
Klink Jantung
Klinik Vaksin
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Help Forms improve
Report
