FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS PATIMUAN

FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT PATIMUAN SEBAGAI SEKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DIKECAMATAN PATIMUAN

DATA PRIBADI

ISI DENGAN DATA PRIBADI

Nama *

Your answer

Alamat Lengkap *

Your answer

Desa *

No Telepon *

Your answer

Tanggal Lahir

Date

Usia *

0 – 5 tahun

5 – 11 tahun

12 – 16 tahun

17 – 25 tahun

26 – 35 tahun

36 – 45 tahun

46 – 55 tahun

56 – 65 tahun

65 – ke atas

Jenis Kelamin *

Laki - laki

Perempuan

GEJALA

Apakah Anda Demam / Riwayat Demam ? *

Tidak

Apakah anda Batuk / Nyeri Tenggorokan ? *

Tidak

Apakah Anda mengalami sesak napas? *

Tidak

FAKTOR RESIKO

Apakah Anda mempunyai riwayat perjalanan ke LUAR NEGERI atau KOTA - KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? Kota-kota terjangkit *

Tidak Pernah

Jakarta

Tangerang

Depok

Bogor

Bandung

Yogyakarta

Solo

Manado

Pontianak

Semarang

Denpasar

Purwokerto

Other:

Required

Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini? *

Tidak ada

Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) covid-19 ATAU

Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 ATAU

Memilikki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU

Mengalami demam (>38 Celcius) atau Ada riwayat demam memilikiriwayat perjalanan ke Luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat riwayat perjalanan ke luar negeri

Required

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19

TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19

Rajin mencuci tangan.
Hindari menyentuh wajah.
Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin.
Mempertahankan pola hidup sehat.
Menjaga kebersihan lingkungan.
Mengurangi aktivitas di keramaian.

TGC COVID-19 PUSKESMAS PATIMUAN

UPTD PUSKESMAS PATIMUAN
JL JENDERAL SOEDIRMAN NO 15B PATIMUAN

HOTLINE INFORMASI CORONA
081229851730

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms