Rejestracja Uczestnika
Email address *
Imię i Nazwisko *
Your answer
Tytuł – stanowisko, specjalizacja
Your answer
Numer Prawa Wykonywania Zawodu (dot. lekarzy)
Your answer
Miejsce pracy (nazwa, adres)
Your answer
Adres do korespondencji
Your answer
Tel.:
Your answer
OPŁATY (proszę zakreślić wybraną odpowiedź)
Uczestnicy:
Emeryci:
Studenci:
WSZYSTKIE opłaty należy dokonywać na konto:

Komitet Organizacyjny Konferencji, Al. St. Zjednoczonych 72/176, wejście E,
04-036 Warszawa
Konto: 12 1560 0013 2447 1933 3801 0002 – z dopiskiem Konferencja ChZS 2018

KARTĘ UCZESTNICTWA należy przesłać drogą elektroniczną (formularz zgłoszenia
on-line dostępny na stronie internetowej), ew. faxem lub pocztą na adres Komitetu
Organizacyjnego.

04-036 Warszawa, Al. Stanów Zjednoczonych 72/176, wejście E

tel./fax: (22) 834 67 72, tel. 405 42 72, kom. 601 22 78 99, e-mail: kongresy@medsport.pl

Dane do wystawienia faktury VAT:
Nazwa firmy lub imię i nazwisko
Your answer
Adres
Your answer
NIP
Your answer
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komitet Organizacyjny Konferencji – na potrzeby Konferencji. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service