Formularz zgłoszeniowy 
Będąc naszym Podopiecznym możesz liczyć na wsparcie finansowe podczas leczenia i późniejszej rehabilitacji. Każdy z Wojowników otrzymuje od nas liczne fundacyjne gadżety oraz okolicznościowe prezenty, z których na pewno się ucieszy.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Kto ma być beneficjentem zbiórki:
 *
2. Imię i nazwisko Beneficjenta: *
3. Imię i nazwisko Przedstawiciela beneficjenta (rodzica, opiekuna prawnego, osoby zgłaszającej): *
4. Numer PESEL Beneficjenta: *
5. Adres zamieszkania Beneficjenta: *
6. Adres zamieszkania Przedstawiciela, osoby zgłaszającej (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania Beneficjenta) (opcjonalnie):
7. Telefon kontaktowy Beneficjenta lub jego przedstawiciela: *
8. Adres e-mail Beneficjenta, jego przedstawiciela osoby zgłaszającej: *
9. Opisz historię Beneficjenta, która zostanie wykorzystana jako opis zbiórki.
(Kiedy choroba się zaczęła, jakie były pierwsze objawy, jaki jest etap leczenia, jakie leczenie było prowadzone do tej pory, jakie są dalsze plany na leczenie, na co zostaną spożytkowane zebrane środki). *
10. Jaki jest cel zbiórki? *
11. Jaka jest docelowa kwota zbiórki? *
12. Podaj przykładowe rzeczy, które przydadzą się Podopiecznemu podczas procesu choroby. *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia Beneficjenta, dotyczących Przedstawiciela Beneficjenta w celu przedstawienia ich na portalu wolniodraka.pl i rozpoczęcia gromadzenia środków na rzecz Beneficjenta za pośrednictwem portalu wolniodraka.pl
 *
Wyrażam zgodę na wykorzystanie przez portal wolniodraka.pl wizerunku Beneficjenta w celu zaprezentowania go w ramach tworzonej zbiórki.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Cancer Fighters.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms