Formulár pre záujemcov o službu včasnej intervencie v CVI Košice, n.o.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Meno a Priezvisko dieťaťa:
Dátum narodenia dieťaťa: *
Miesto Vášho bydliska:
Telefónne číslo:
Mailová adresa: *
Bolo Vaše dieťa narodené predčasne? Ak áno, v ktorom týždni tehotenstva?
Má Vaše dieťa zdravotnú diagnózu? Ak áno, akú?
Bol vývin Vášho dieťaťa komplexne zhodnotený odborníkmi v rezorte zdravotníctva alebo školstva? Ak áno, akými?
V akej oblasti/oblastiach hľadáte aktuálne pomoc? *
Kto Vám doporučil kontaktovať CVI Košice, n.o.? *
Súhlasím so spracovaním osobných údajov v súlade s Nariadením GDPR a zákonom o ochrane osobných údajov. Bližšie informácie nájdete vo Vyhlásení o spracovávaní osobných údajov. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms