Pre-Kindergarten Program Application
***Note: Students must be four years of age on or before August 31, 2021. ***
*** Nota: Los estudiantes deben tener cuatro años de edad el 31 de agosto de 2021 o antes. ***

This form is only for Derby School District Families who are interested in the Pre-K program for the 2021-2022 school year. If your address zip code is not on the following list, you do not qualify for the program 67037, 67060, 67210, 67216.
Este formulario es solo para las familias del distrito escolar de Derby que estén interesadas en el programa Preescolar para el año escolar 2020-2021. Si su código postal de dirección no está en la siguiente lista, no califica para el programa 67037, 67060, 67210, 67216.


We will review the information provided and then we will email you regarding the program.
Revisaremos la información proporcionada y luego le enviaremos un correo electrónico con respecto al programa.
Email *
Parent or guardian's full name* Nombre completo de el padre o tutor legal* *
Parent/ guardian's phone number Numero de teléfono de el padre/tutor *
Date Fecha *
MM
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DD
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YYYY
Child's Legal First Name Nombre legal de el niño *
Child's Legal Middle Name Segundo nombre legal de el niño *
Child's Legal Last Name Apellido legal de el niño *
Child's Date of Birth Fecha de nacimiento de el niño *
MM
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YYYY
Is the child a Foster student? ¿Es el estudiante un niño en acogida temporal? *
Does the child have an IEP? ¿El niño tiene un Plan de Educación Individual? *
Does the child have any other special services? ¿El niño recibe algún otro servicio especial? *
Qualifies for free lunch program on September 20, 2020. ¿Califica para el programa de almuerzos gratis en Septiembre 20, 2020? *
Single parent families. At the time of enrollment, the custodial parent is unmarried. Familias con padres solteros. Al momento de la inscripción, ¿el padre con la custodia esta soltero? *
Department for Children and Families (DCF) referral. The reason for referral must describe the need for the child to attend the State Pre-Kindergarten Program (4 year AR) program and be documented and signed by the DCF agent. Recomendación del Departamento de Niños y Familias (DCF). El motivo de la derivación debe describir la necesidad de que el niño asista al programa del Programa estatal de pre-kinder (AR de 4 años) y estar documentado y firmado por el agente del DCF. *
Teen parents (age 13-19). At least one parent was a teen when the child was born. Padres adolescentes (de 13-19 años de edad). ¿Por lo menos uno de los padres eran adolescentes cuando el niño nació? *
At the time of enrollment, either parent lacks a high school diploma or a GED. Al momento de la inscripción, alguno de los padres está sin diploma de la preparatoria o GED. *
The child qualifies for migrant status. There must be a copy of the Certificate of Eligibility on file. El niño califica para estatus migratorio. Debe haber una copia del Certificado de elegibilidad en el archivo. *
English Learner. English Learner status must be documented. NOTE: ESOL services must be provided by qualified teachers. Aprendiz de inglés. El estatus del estudiante como aprendiz de inglés (ELL) debe estar documentado. NOTA: Los servicios de ESOL deben ser proporcionados por maestros calificados. *
Lower than expected Developmental Progress in at least one of the following areas: Cognitive Developmental; physical * Based on results of an appropriate and valid assessment (screening, authentic assessment, or standardized instrument), which has been administered and interpreted by a trained professional, the 4 development; communication/literacy; social-emotional/behavior; adaptive behavior/self-help skills developmental progress of the child has been determined to be lower than typically expected for his/her chronological age, yet above eligibility requirements for special education services (based the special education eligibility requirement in the Kansas Special Education Process Handbook). Progreso del desarrollo más bajo de lo esperado en al menos una de las siguientes áreas: desarrollo cognitivo; físico * Basado en los resultados de una evaluación apropiada y válida (detección, evaluación auténtica o instrumento estandarizado), que ha sido administrado e interpretado por un profesional capacitado, el 4 desarrollo; comunicación/alfabetización; social-emocional/comportamiento; Se ha determinado que el progreso del desarrollo del niño en habilidades adaptativas/autoayuda del niño es menor de lo esperado para su edad cronológica, pero superior a los requisitos de elegibilidad para servicios de educación especial (según el requisito de elegibilidad de educación especial en el Manual del Proceso de Educación Especial de Kansas) *
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