初診受付シート（板橋）
こちらに記載していただき、診察可能日が見つかった場合のみご連絡させていただく仕組みとなっております。現在非常に多くのお問い合わせをいただいており、ご迷惑おかけしております。
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患者様アドレス
患者様のアドレスをご入力ください。アドレスをお持ちでない場合はスキップしていただいて結構です。ただし、初診受付のメールが返信されませんので予めご了承ください。
児童氏名 *
児童氏名・フリガナ
 *
お子様の性別 *
Required
お子様のご年齢 *
保護者氏名 *
ご連絡先電話番号 *
お電話の繋がる時間帯 *
ご住所 *
ご希望の診療内容にチェックをお願いします *
Required
備考欄へのご記入
当院へのご希望などがございましたら下記にご記載ください。お子様のご様子などもご記載いただけると幸いです。
主な御相談内容 *
症状改善のためにハートライングループのデイケア施設のご利用をご検討されますか？
※１歳～小３（９歳）までがデイケア施設利用可能となります。送迎につきましては、地区により可能の為、ご相談頂きたいと思います。
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Required
金曜日のご来院は可能でしょうか？
※おかげさまで大変込み合っておりますが、金曜日ご来院可能の方は、早めの案内が可能となります。


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