הצהרת בריאות - לי יוגה - ליסה האטם ינאי
נא למלא את השאלון בקפידה, חובת המתאמן לחתום לעדכן את המורה בשינוים בריאותיים או הריון.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
שם
שם משפחה
כתובת אימייל
מספר טלפון
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
האם אתה חש טוב היום ?
Clear selection
האם יש לך בעיות רפואיות מיוחדות אשר מצריכות את ידיעות המורה?
Clear selection
מתי פעם אחרונה ביקרת אצל רופא משפחה?
MM
/
DD
/
YYYY
האם יש לך מחלות כגון: בעיות לב, סכרת, אסמה, לחץ דם נמוך או גבוה, סחרחורות?
Clear selection
האם אתה נוטע כדורים בעלי מרשם באופן קבוע, יש לציין את שם התרופא?
Clear selection
האם עברת ניתוחים בשנה האחרונה?
Clear selection
האם יש לך כאבים גופנים או חולשות גופניות?
Clear selection
האם את בהריון? (הריונית יכולת להצטרף לשיעור משבוע 14 בלבד)
Clear selection
תאריך מילאו הצהרת הבריאות
MM
/
DD
/
YYYY
חתימה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms