INSCRIPCIÓ INICIACIÓ AL CICLISME 2017-2018
NOM NEN/A *
Your answer
COGNOM 1 NEN/A *
Your answer
COGNOM 2 NEN/A *
Your answer
ADREÇA I POBLACIÓ *
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI NEN/A *
Your answer
NÚM. TSI TARGETA SANITÀRIA CATSALUT NEN/A *
Your answer
ESCOLA *
CURS *
NOM I COGNOMS DEL PARE/MARE/TUTOR *
Your answer
NOM I COGNOMS DEL PARE/MARE/TUTOR
Per si voleu que tinguem les dades del pare i mare i/o tutor.
Your answer
ADREÇA I POBLACIÓ *
Your answer
DNI DEL PARE/MARE/TUTOR *
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC 1 *
És imprescindible que aquest correu electrònic sigui operatiu ja que serà el mitjà de comunicació amb el qual us farem arribar totes les informacions.
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC 2
Your answer
TELÈFON 1 *
Your answer
TELÈFON 2
Your answer
TIPUS DE PAGAMENT DE LA QUOTA *
Trimestral
*
Required
*
Required
COMENTARIS, MALALTIES O PROBLEMÀTIQUES A DESTACAR
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vedruna Catalunya Educació. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms