ESTUDIANTES - INGRESO A LABORATORIOS - REPORTE DIARIO DE SÍNTOMAS DE COVID-19
Importante:
1) Es obligatorio el diligenciar esta encuesta todos los días.
2) La encuesta debe ser diligenciada antes de las 10:00 am.
3) Si la respuesta a una (1) o más de las preguntas es "SI", no salgas de casa, e informa a tu docente o coordinador de programa para que se active el protocolo de manejo como caso sospechoso para contagio con COVID-19.
4) Se generaran los reportes de encuestas diligenciadas para que los lideres de facultad verifiquen quien no realizo el reporte y apliquen los correctivos necesarios.
Email address *
Autoriza a la INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA COLEGIO MAYOR DE ANTIOQUÍA, para el manejo de la información aportada en esta encuesta para fines relacionados con la atención de la contingencia del Coronavirus COVID-19. *
FECHA REALIZACIÓN DE LA ENCUESTA *
MM
/
DD
/
YYYY
DOCUMENTO IDENTIDAD ESTUDIANTE *
NOMBRE COMPLETO DEL ESTUDIANTE *
CELULAR ESTUDIANTE *
Barrio en el que vive *
FACULTAD A LA QUE PERTENECE *
SEMESTRE *
PROGRAMA ACADÉMICO *
LABORATORIO AL QUE INGRESA *
NOMBRE DEL DOCENTE ENCARGADO DEL LABORATORIO *
¿QUÉ SÍNTOMAS TIENES EL DÍA DE HOY?Responde las siguientes preguntas: Recuerde que en cumplimiento de lo establecido en el Numeral 2.del Artículo 2.2.4.6.10 del Decreto 1072 de 2015, tienes la responsabilidad de “Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud”, declaro bajo juramento que la información consignada en la encuesta es verídica.
¿Tienes sensación de falta de aire de inicio brusco (en ausencia de cualquier otra patología que justifique este síntoma)? *
Tome su Temperatura y registre el valor (° C) *
¿Tienes tos seca persistente? *
¿Tienes sensación de fatiga o cansancio muscular? *
¿Tienes secreciones nasales? *
¿Tienes dolor de cabeza inusual? *
¿Tienes dolor de garganta? *
¿Tienes pérdida de olfato? *
¿Tienes pérdida de gusto? *
¿Tienes sensación de malestar general? *
¿Tienes trastornos gastro-intestinales (diarrea)? *
INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO
Considerando que el Coronavirus COVID-19 actualmente circula de libremente en el territorio nacional es necesario que seamos conscientes de la exposición que hemos tenido para poder hacer el seguimiento al nexo epidemiológico ante un eventual contagio.
RELACIONE LOS LUGARES QUE VISITO EL DÍA DE AYER (Incluya todos los lugares) *
RELACIONE LAS PERSONAS CON LAS CUALES TUVO CONTACTO ESTRECHO EL DÍA DE AYER (a menos de 2 metros por mas de 15 minutos). Sea lo mas detallado posible. *
¿Ha tenido contacto estrecho (menor a 2 metros por 15 minutos sin protección) con una persona con COVID-19 POSITIVO? *
¿Ha tenido contacto estrecho (menor a 2 metros por 15 minutos sin protección) con una persona con síntomas respiratorios y usted no sabe si tiene COVID-19 positivo? *
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
¿Le han realizado prueba de COVID-19 con muestra en nariz que ha salido positiva? *
¿Le han realizado prueba de COVID-19 en sangre que ha salido positiva? *
¿Ha estado o está en aislamiento preventivo porque ha sido diagnosticado de COVID-19? *
¿Ha tenido incapacidad temporal por caso asociado a COVID-19? *
¿Usted es paciente recuperado de COVID-19? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Institución Universitaria Colegio Mayor de Ant. Report Abuse