エアコン・ハウスクリーニングお申込み

後日ご連絡をさせていただきます。週末に送信いただいた場合、土日休業になっておりますので、ご連絡が月曜日以降となります。
※ご入力いただいた内容は「エアコン・ハウスクリーニングお申込み」に関する業務にのみ利用し、それ以外の目的では利用致しません。また無断で第三者へ情報提供することはありません。
●こうち生協サービス事業部　0120-994-942
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１．組合員様のお名前（漢字） *
２．組合員様のお名前（ひらがな）

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３．組合員コード
（組合員証、注文書に記載）
４．施工場所のご住所
（組合員様所有の会社事務所、別宅等も可。ご親族様所有の家、ご実家等は不可。）
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５．お電話番号（ご自宅・携帯）
※日中ご連絡のとれるお電話番号をご入力ください。
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６．ご連絡のご希望時間帯
こちらからのご連絡に際して、ご都合のよい時間があればご記入下さい。
※営業時間外は対応しておりませんので予めご了承くださいませ。
７．ご希望の業者をお選びください *
こうち生協提携店　対象外エリア
四万十市・黒潮町・宿毛市・三原村・大月町・土佐清水市・安田町・田野町・馬路村・北川村・奈半利町・室戸市・東洋町

８．エアコンクリーニングご希望の方へ：何台クリーニングされますか？
1台
2台
3台
4台
家庭用壁掛けタイプ
自動お掃除付きタイプ
室外機
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９．ハウスクリーニングご希望の方へ：ご希望のクリーニング箇所をお選びください。

１０．その他クリーニングについてご質問がございましたらご記入ください。
お申し込みありがとうございました。後日ご連絡いたします。  
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