染名古屋帯「藤」お問合せフォーム
腰原きもの工房をご利用いただき、誠に有難うございます。

下記の項目へご記入ください。
後日、工房より折り返しご連絡差し上げます。

迅速なお問合せをご希望の場合には、
0428-76-2836(工房電話)へお電話ください。

 お誂えご相談の参考写真など添付ファイルは
mail@koshihara-kimono.comへ別途送信ください。

お客様の個人情報は当工房にて厳重に管理いたします。
他者への譲渡や共有は一切行いません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(姓名) *
お名前(姓名)ふりがな *
郵便番号 *
(例:1980064)
ご住所 *
ご住所をご記入ください。
電話番号 *
該当するものをお選びください。 *
ご年代 *
着物をお召しになられる方のご年代をご記入ください。お誂えなどの際の参考とさせていただきます。
お問合せ内容 *
複数選択可能です。
Required
お仕立てについて *
ご希望の仕立て方をお選びください。※お見積りに必要な項目となります。
ご着用予定の日程
ご希望のご着用日や納品期限がございましたらご記入ください。※特にご希望がない場合は無記入でお願いします。
MM
/
DD
/
YYYY
ご希望のお支払い方法 *
複数選択可能です。お見積りに必要な項目となります。
身長・ウエスト・ヒップ(cm)
お仕立て寸法の参考とさせていただきます。
ご希望のお仕立て寸法
ご希望の寸法がお判りの際は(cmまたは鯨尺)にてご記入ください。※ご不明な場合は未記入でお願いします。 
お問合せ内容 *
具体的なお問合せ内容をご記入ください。
展示会や特別セール企画のお知らせについて *
※複数選択可
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy