12/11/2019 1ste ontmoetingsavond vzw OSTC
Locatie: Interactive HUB te Haasrode.
Adres: Ambachtenlaan 8 – (Zone 3407), 3001 Leuven/ Haasrode
E40: afrit 23A Haasrode-Research
Email address *
Voornaam + naam *
Your answer
Schrijf je hier in voor onze ontmoetingsavond *
Noteer hier hoeveel personen je extra meebrengt.
Your answer
Schrijf hier je vraag/vragen aan dokter Hulens (fysisch geneesheer)
Your answer
Schrijf hier je vraag/vragen aan dokter Rasschaert (neurochirurg)
Your answer
Acties voor de Warmste Week
Bestel hier je lekkernijen die je op 12/11 kunt afhalen.
ambachtelijke vanillewafels (+/- 9 stuks) (5 euro)
200 gr chocoladen zeevruchten (6 euro)
200 gr zoet snoep (4 euro)
200 gr zuur snoep (4 euro)
1 zakje
2 zakjes
3 zakjes
4 zakjes
Bestel je graag een medische armband (aan 15 euro)? Vermeld dan alle info die op het armbandje moet staan (naam, bloedgroep, allergieën, aandoeningen, soort implantaat...). Je hebt 3x25 karakters (spaties inbegrepen). Kies ook uit welk materiaal: siliconen of roestvrij staal (Opgelet: ontwerp kan licht afwijken van de foto.)
Captionless Image
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service