新宿区両親学級 お申込みフォーム
日時:2020年11月21日(土)
場所:東新宿保健センター

※ご注意:
11月1日牛込保健センターのお申し込みをされた方は重複してお申し込みができません。重複していた場合は参加出来ない場合がございますのでご了承ください。


入力された情報は新宿区両親学級以外には使用されることはございません。
フォーム送信後すぐに確認のメールが送信されます。ドメイン指定受信されている方は mwmirai.shinjuku@gmail.com ドメインからのメール受信を許可する設定を行ってください。メールアドレスはお間違いのないようご入力ください。

※フォームの最後に「私はロボットではありません」といった文字認証のための質問が出てくる場合があります。その場合はこちらに答えてから「送信」ボタンを押してください。

【重要】
※新型コロナウイルス感染症流行の影響で学級が中止となる場合がございます。その場合は新宿区ホームページ・当法人ホームページにて告知致しますので必ずご確認いただきますようお願いいたします。
 また、当法人より中止のお知らせを入力していただいたメールアドレスにお送り致しますので、日頃よりお使いになっているメールアドレスをご入力ください。状況によってはお電話での連絡もすることがございます。間違いないようご入力ください。

※上にお子様がいらっしゃる場合は預けてご参加ください。
※お車でのお越しはご遠慮ください。

NPO法人助産師みらいSHINJUKU
(新宿区両親学級委託業者)
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メールアドレス *
学級の詳細のご案内等をさせていただきますので、日常的にご利用になっているメールアドレスを入力してください。
お名前(ご出産予定のかた) *
フリガナ(ご出産予定のかた) *
年齢(ご出産予定のかた) *
半角数字のみ 例)34
お名前(夫・パートナー) *
フリガナ(夫・パートナー) *
年齢(夫・パートナー) *
半角数字のみ 例)45
ご連絡先(日中に連絡がとれる電話番号) *
例: 090-xxxx-xxxx (半角、ハイフンあり)
ご出産予定日 *
MM
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DD
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YYYY
ご住所 *
例)新宿区新宿7−26−4 パレスみらい201号
ご希望の時間帯 *
初産か経産か *
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