Anonimowa ankieta do pracy magisterskiej
Jestem studentką studiów II stopnia pielęgniarstwa na Uniwersytecie im. Jana Długosza w Częstochowie, nazywam się Ewa Grzejszczak. Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania w ankiecie dzięki której gromadzę informacje niezbędne do napisania pracy magisterskiej na temat choroby Alzheimera. Serdecznie proszę o udzielenie odpowiedzi tych przez te osoby, które dotyczy lub dotyczył w przeszłości ten temat. Ankieta jest całkowicie anonimowa i dobrowolna. Bardzo dziękuję za poświęcony czas.

Proszę o zaznaczanie przy każdej odpowiedzi "X"

* Wypełnienie poniższej ankiety równocześnie jest z wyrażeniem zgody na udział w badaniu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Wiek *
2. Płeć *
3. Miejsce zamieszkania ? *
4. Czas opieki nad osobą chorą w latach ? *
5. Jaki wpływ ma/miała opieka na Państwa życie osobiste ? *
6.Czy opiekując się osobą chorą często występuje, odczuwa Pani/Pan gniew ? *
Jeżeli "Nie" proszę przejść do pytania nr. 8
7. Jakie reakcje wywołuje u Państwa 
rozgniewanie ?
" Kiedy jestem rozgniewany (bardzo poirytowany), to..."
Proszę o zaznaczenie wybranej liczby w skali od 1 do 4 ( gdzie 1 to minimum 4 to maksimum), 
w każdej linijce stawiając "X"

1
2
3
4
"Jestem cicho"
"okazuję to"
"tłumię gniew"
"mówię to, co czuję"
"unikam robienia scen"
"tłumię swoje uczucia"
"ukrywam swoje zirytowanie"
8. Jaki wpływ ma/miała opieka na Państwa życie zawodowe ? *
9. Jaki wpływ ma/miała opieka w Państwa życiu społeczno-kulturalnym ? *
10. Kto pomaga/ł Pani/Panu w opiece nad osobą chorą na chorobę Alzheimera? *
11. Czy brała/ł Pani/ Pan pod uwagę powierzenie opieki nad chorym instytucji realizującej takie zadania ? *
12. Jakie czynniki mają/miały wpływ na powierzenie opieki w DPS lub innej organizacji ? *
Required
13. Jak często odwiedzała/ł Pani/Pan osobę chorą ? *
Required
14. Jak według Pani/Pana przebiega/ła opieka w miejscu opieki ? *
* (gdzie 1 jest najmniejszą oceną a 5 największą)
w każdej linijce zaznaczyć "X"

1
2
3
4
5
Satysfakcjonująco
Bez zarzutu
Zadawalająco
Niezadawalająco
15. Czego oczekiwałaby Pani/Pan od najbliższego środowiska, aby pomoc nad osobą chorą była łatwiejsza ? *
16. Jakie formy pomocy ze strony instytucji państwowych byłoby najbardziej pomocne przy opiece nad osobą z chorobą Alzheimera ? *
17. Jaki wpływ ma lub miała choroba Alzheimera na funkcjonowanie Państwa rodziny ? *
18. Jakie problemy zdrowotne występują u członka rodziny który najbardziej jest (lub był) zaangażowany w opiekę nad osobą z chorobą Alzheimera ? *
19. Jakie jest/było obciążenie ekonomiczne związane z ponoszeniem kosztów opieki i pielęgnacji chorego ? *
20. Jaki jest/był udział pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej ? *
21. Jaki jest/był udział pomocy pielęgniarskiej, opieki długoterminowej, domowej przy opiece nad osobą z chorobą Alzheimera ? *
22. Czy korzystano z pomocy Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera ? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms