Międzynarodowa Konferencja Stomatologiczna PTSS Łódź "HOLLYŁÓDŹ SMILE"
Nazwisko *
Your answer
Imię *
Your answer
Adres e-mail *
Your answer
Potwierdź adres e-mail *
Your answer
Numer telefonu *
Your answer
Rok studiów *
Numer Prawa Wykonywania Zawodu Lekarza (dla Lekarzy)
Your answer
Oddział *
Wybrana opcja *
Ulica i numer domu/mieszkania *
Your answer
Kod pocztowy *
Your answer
Miejscowość *
Your answer
Nazwa firmy
Your answer
NIP
Your answer
Osoba, z którą chcesz być zakwaterowany/a w hotelu (imię i nazwisko, oddział):
Your answer
Obiad: *
Oświadczam, iż zapoznałem/am się z regulaminem Międzynarodowej Konferencji Stomatologicznej "HOLLYŁÓDŹ SMILE" i akceptuję jego zawartość oraz wyrażam chęć rejestracji na konferencję. Potwierdzam prawidłowość podanych przeze mnie danych. Zgadzam się jednocześnie na przetwarzanie moich danych osobowych przez PTSS, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.), oraz na wpisanie mnie na listę mailingową PTSS. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Polskie Towarzystwo Studentów Stomatologii. Report Abuse - Terms of Service