Apneiste confirmé/expert eau libre (Ex A3/A4)
Ce formulaire est à remplir, et envoyer en ligne (préinscription). Vous devez l'imprimer et le faire signer à votre président de club. Après signature, merci d'envoyer l'ensemble des pièces afin de valider votre inscription à : FFESSM CODEP PARIS 151 rue Léon-Maurice Nordmann – 75013 PARIS (noter apnée sur l'enveloppe).

Le planning est disponible sur le site CODEP et téléchargeable en Google Calendar.
Pour rappel, le CODEP ne prend pas en charge la formation "piscine", vous devez donc vous entrainer via vos clubs pour toutes les épreuves d'apnée piscine. Nous assurons la formation théorique et la validation des épreuves théoriques et pratiques.
Nous conseillons fortement de participer aux sorties complémentaires en milieu naturel organisées par le CODEP.

Email address *
SAISON 2017_2018
CHOIX DE LA FORMATION *
Prénom du candidat *
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NOM du candidat *
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Adresse postale *
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Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
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Date du certificat médical *
Rappel le certificat médical doit être fait par un médecin fédéral ou du sport
MM
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Téléphone *
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Numéro de licence *
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Nom du club *
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Numero du club *
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Coordonnées de la personne à prévenir si besoin *
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Document à fournir pour la constitution du dossier (les originaux seront demandés à l'examen)
Photocopie de la licence 2017-2018
Photocopie du Certificat médical daté de moins d’un an (médecin du sport, médecin fédéral, médecin hyperbare)
Règlement à l'ordre de la FFESSM-Codep PARIS (1 chèque 100€ CODEP 75 FFESSM par fiche d’inscription)
Photocopie du niveau actuel de plongée ou d’apnée
Photocopie du RIFAA (à passer pour l'examen de fin d'apnée à minima)
Le président du club atteste présenter le candidat ci dessus nommé à la formation apnée organisée par le CODEP PARIS
NOM/Prénom du président du club :

Fait à : le :

Signature : Tampon :

Nous rappelons que l’inscription ne peut être valable que si le Club est à jour de sa cotisation au CODEP PARIS.

Sans titre
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez envoyer un courriel à secretariat-general@plongee.paris
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