野菜取置きフォーム
引き取り時間はご相談いただければ柔軟にご対応させていただきます(飯塚店のみ)
取引予定時間を過ぎて、ご連絡がつかない場合はキャンセルとさせていただきます

当日のご予約は直接お問い合わせください
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お電話番号 *
引き取り場所 *
Required
引き取り時間(飯塚
Clear selection
引き取り時間(喜楽湯さん)
Clear selection
果菜類
1袋
2袋
3袋
ミニトマト
大玉トマト
きゅうり
なす
パプリカ
Clear selection
根菜類
1袋(本)
2袋(本)
3袋(本)
里芋
大根
にんじん
さつまいも(紅はるか)
ねぎ
Clear selection
葉物
1個
2個
3個
キャベツ
ミニ白菜
Clear selection
果物
1個
2個
3個(1袋)
4個
キウイ
りんご
Clear selection
みかん
1個
2個
3個
4個
1.5kg
3kg
Clear selection
ゆず
Clear selection
新米
1袋
2袋
3袋
5kg
2kg
Clear selection
鰹節
1袋
2袋
3袋
ぱらぱら節
Clear selection
揚げ餅
1袋
2袋
醤油
Clear selection
ピーナッツバター
1p
2p
3p
有糖
無糖
Clear selection
お菓子類
1袋
2袋
3袋
三ヶ日みかんドライフルーツ
のりまるくん
あんドーナツ
Clear selection
缶ジュース
1缶
2缶
3缶
4缶
もっと!備考欄にお願いします
三ヶ日みかん
ねぶたりんご
Clear selection
深蒸し茶葉
1袋
2袋
農家のお茶300g
矢作の里200g
Clear selection
備考欄
こちらにいただいた質問にお答えできません
(ご質問はInstagramやLINEよりお願いします)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report