Projekt 2020-2022 Samodzielnie i aktywnie... - ankieta rekrutacyjna do projektu
Ankieta rekrutacyjna do projektu. Projekt przeznaczony jest dla dzieci, młodzieży i dorosłych osób niepełnosprawnych posiadających orzeczenie o niepełnosprawności. Projekt współfinansowany jest przez PFRON. Zgłoszenie wypełnia prawny opiekun. Czas realizacji i harmonogram projektu podany jest na stronie Fundacji http://www.smc.org.pl/projekt-2020-2022-zasady-i-regulamin
Przed wypełnieniem ankiety niezbędne jest zapoznanie się z informacjami dotyczącymi zasad i regulaminu projektu.
Zasady, regulamin i harmonogram projektu 2020-2022 Samodzielnie i aktywnie... *
Zasady projektu opisane są na stronie projektu. Rekrutacja dotyczy projektu dofinansowanego przez PFRON z konkursu 1/2019. Warunkiem udziału w tym projekcie jest zapoznanie się z zasadami projektu na stronie i przestrzeganie regulaminu projektu.
Ochrona danych osobowych *
Dane osobowe przekazane w formularzu niezbędne są do procesu rekrutacji i realizacji projektów w Fundacji. Nie są udostępniane innym instytucjom czy organizacjom. Fundacja ma wyznaczone osoby odpowiedzialne za przestrzeganie procedur dotyczących ochrony danych osobowych. Aby uzyskać więcej informacji na temat swoich danych osobowych należy wysłać pytanie na adres e-mail fundacji: fundacja@smc.org.pl Dane osobowe przekazane do Fundacji Słyszę-Mówię-Czuję będą przetwarzane w celu rekrutacji i realizacji zajęć. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każda osoba podająca dane posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w zadaniach realizowanych przez Fundację.
Identyfikator uczestnika projektu *
Proszę podać przesłany Państwu identyfikator uczestnika zajęć w Fundacji (ID)
Your answer
Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności *
UWAGA - w projekcie mogą uczestniczyć tylko osoby z ważnym orzeczeniem o niepełnosprawności. Należy podać, do kiedy ważne jest orzeczenie o niepełnosprawności. Jeśli ważność orzeczenia wygasła prosimy o zaznaczenie tej odpowiedzi w komentarzu na końcu ankiety.
MM
/
DD
/
YYYY
Symbol (symbole) niepełnosprawności *
Your answer
Pełna data urodzenia uczestnika projektu *
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel uczestnika projektu *
Your answer
Adres zamieszkania uczestnika projektu *
Należy podać: Kod pocztowy, miejscowość, nazwę ulicy, numer budynku, numer mieszkania. Projekt dotyczy osób zamieszkałych w województwie mazowieckim.
Your answer
Przyczyna potrzeby udzielenia wsparcia *
Należy opisać w kilku zdaniach problem uczestnika, ewentualnie podać diagnozę.
Your answer
Numer telefonu kontaktowego opiekuna uczestnika projektu lub uczestnika samodzielnego *
Your answer
Adres e-mail opiekuna uczestnika projektu lub uczestnika samodzielnego *
Adres e-mail potrzebny będzie nie tylko do rekrutacji, ale również do zajęć prowadzonych w systemie on-line
Your answer
Zgoda na kontakt telefoniczny i/lub mailowy *
Po uzyskaniu formularza skontaktujemy się drogą mailową na podany adres e-mail lub zatelefonujemy na podany numer telefonu. Z kontaktu tego będziemy stale korzystali w projekcie, prosimy o regularne sprawdzanie poczty internetowej.
Placówka edukacyjna lub terapeutyczna, do której uczęszcza uczestnik *
Przedszkole, szkoła, uczelnia lub inna placówka edukacyjna. Jeśli uczestnik nie uczestniczy w zajęciach edukacyjnych.
Your answer
Placówka terapeutyczna, do której uczęszcza dziecko - nazwa, miejscowość, jakie terapie, jak często, od kiedy. *
Miejsce i nazwa placówki terapeutycznej (lub placówek) udzielających wsparcia.
Your answer
Dobrowolne wsparcie wkładu finansowego do realizacji projektu *
W przypadku udziału w projekcie zajęcia są nieodpłatne, jednak każdy rodzic/opiekun poproszony jest o dobrowolną regularną darowiznę w celu utrzymaniu lokalu Fundacji i wkładu własnego do projektu. Pomoc jest dobrowolna, jednak dzięki niej możemy realizować projekty, gdyż na ich realizację musimy posiadać własne środki finansowe. Składkę należy wpłacać na konto Fundacji z dopiskiem - darowizna na cele statutowe. Numer konta podany jest na stronie Fundacji. Od maja 2020 roku wysokość składki wynosi 70 zł.
Deklaracja wypełnienia ankiety diagnostycznej oraz innych ankiet niezbędnych do realizacji projektu *
Ze względu na to, że część zajęć w projekcie będzie odbywała się on-line (przez internet), część informacji również będziemy gromadzili tą drogą, aby umożliwić realizację projektu. W projekcie, ankieta wypełniana przez rodziców lub przez uczestników projektów jest bardzo ważną częścią projektu.
Gotowość i świadomość konieczności zajęć zdalnych (przez internet) *
Prosimy o zapoznanie się z informacjami http://www.smc.org.pl/przygotowanie-do-pracy-zdalnej-czyli-przez-internet/ Opisaliśmy tam sposób korzystania z zajęć przez internet, które w tym projekcie na pewno będą się odbywały ze względu na epidemię Covid-19.
Dodatkowe informacje
Jeżeli jest jeszcze jakaś informacja, która może być pomocna przy rekrutacji do zajęć w Fundacji, bardzo prosimy o opisanie jej poniżej.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy