HAST Telemental Health Form - Spanish

Mientras estamos "elearning", estamos introduciendo la capacidad de teleconferencia con nuestro trabajador social de la escuela HAST. Utilice este formulario para dar su consentimiento para que su hijo/a pueda teleconferencias con la Senora Robin Eldert MSW, LSW, LCSW.
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Entiendo que la salud telemental es la práctica de brindar servicios de atención médica clínica a través de medios asistidos por tecnología u otros medios electrónicos entre un profesional y un cliente que se encuentran en dos ubicaciones diferentes.
Ingrese su nombre si por la presente consiente en permitir que su estudiante participe en una visita de salud telemental con Robin Eldert, nuestro trabajador social de HAST para recibir asesoramiento. *
Ingrese el nombre de su hijo/a *
Entiendo lo siguiente con respecto a la salud telemental: 1) Entiendo que tengo derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a la atención, los servicios o los beneficios del programa futuros a los que de otro modo tendría derecho. *
Required
2) Entiendo que existen riesgos y consecuencias asociados con la salud telemental, que incluyen, entre otros, interrupción de la transmisión por fallas tecnológicas, interrupción y / o violaciones de la confidencialidad por parte de personas no autorizadas, y / o capacidad limitada para responder a emergencias. *
3) Entiendo que ninguna de las partes grabará ninguna de las sesiones en línea. Toda la información divulgada dentro de las sesiones y los registros escritos relacionados con esas sesiones son confidenciales y no pueden divulgarse a nadie sin una autorización por escrito, excepto donde la divulgación esté permitida o requerida por la ley. *
4) Entiendo que las leyes de privacidad que protegen la confidencialidad de mi información de salud protegida (PHI) también se aplican a la salud telemental a menos que se aplique una excepción a la confidencialidad (es decir, informes obligatorios del niño, peligro para sí mismo u otros; elevo la salud mental / emocional como un problema en un procedimiento legal). *
5) Entiendo que si mi hijo está teniendo pensamientos suicidas u homicidas, experimentando síntomas psicóticos activamente o experimentando una crisis de salud mental que no se puede resolver de forma remota, se puede determinar que los servicios de salud telemental no son apropiados y se requiere un mayor nivel de atención . *
6) Entiendo que durante una sesión de salud telemental, podríamos encontrar dificultades técnicas que resultan en interrupciones del servicio. Si esto ocurre, finalice y reinicie la sesión. Si no podemos volver a conectarnos dentro de los diez minutos, envíeme un correo electrónico a reldert@hammondacademy.org para discutirlo, ya que es posible que tengamos que volver a programarlo. *
Entiendo que Robin Eldert puede necesitar para mí y / o las autoridades correspondientes en caso de una emergencia. *
Protocolos de Emergencia: necesito saber la ubicación de su hijo en caso de una emergencia. Usted acepta permitir que su hijo me informe de la dirección en la que se encuentra al comienzo de cada sesión. También necesito una persona de contacto a quien pueda contactar en su nombre solo en una emergencia que ponga en peligro la vida. Esta persona solo será contactada para ir a la ubicación de su hijo o llevarla al hospital en caso de una emergencia. *
Ingrese el número de teléfono y la dirección de correo electrónico de Guardian *
Cualquier cosa nueva o reciente que le gustaría que Robin Eldert supiera sobre su hijo.
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