ME/CFS簡易アンケート(2017年1月~)
本アンケートはME/CFS患者さまがどのようなことに困り、どのような支援が必要かをおしえていただき、今後の啓発活動に活かすためのアンケートです。

・ 患者さまの名前や住所等の個人情報はお聞きしません。
・ いただいた回答は患者さまの声として紹介させていただく場合がございます。

みなさまのエピソードをお待ちしております。よろしくお願いします。

1. あなたは患者さまですか
2. 患者さまの性別をおしえてください
3. 患者さまの現在の年齢をおしえてください
4. 患者さまがCFSを発症した時の年齢をおしえてください
5. 闘病中に困った事、傷ついた事などのエピソードがありましたらおしえてください
Your answer
6. 5のエピソードの時の体調レベルをおしえてください
7. 闘病中に助かった事、救われた事などのエピソードがありましたらおしえてください
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms