Анкета - заявка для участия в комплексной реабилитационной программе
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО ребёнка полностью *
Дата рождения ребенка:
 *
MM
/
DD
/
YYYY

Возраст ребенка на момент заполнения анкеты:

 *

Диагноз ребенка (по медицинским документам).

 *

ФИО родителя: мама.

 *

ФИО родителя: папа.

Укажите Ваш телефон для связи,  e-mail.

 *

Посещает ли ребенок образовательные, в том числе специальные учреждения (дет. сад, школа, центры)? Если да, пожалуйста, перечислите их и каких основных специалистов посещает ребенок?

 *

Если посещает, напишите какова продолжительность посещения (1 год, 2-3 года, более 3-х лет), регулярность (1, 2, 3 раза в неделю).

 *

Какова удаленность нашего Центра от основного проживания/местонахождения ребенка?

 *

Опишите подробно умственное развитие ребенка (что знает):

*

Опишите подробно речевое  развитие ребенка (что говорит и понимает, если не говорит, то используется ли альтернативная коммуникация и какая):

*

Опишите подробно моторное (двигательное ) развитие ребенка,  касается мелкой и крупной моторики: 

*

Опишите подробно навыки самообслуживания, которые сформированы у ребенка (еда , туалет , одевание) :

*

Запрос к  специалистам и ожидания от комплексной программы для ребенка и для Вас (подробно)?

 *
Откуда Вы узнали о нашем Центре? *
Согласны ли Вы получать полезные статьи, видео, вебинары от специалистов и психологов Центра по развитию, обучению, воспитанию ребенка, в том числе и способах выстраивания гармоничного взаимодействия внутри семьи? Если да, укажите Ваш e-mail?  *
Согласны ли Вы на использование персональных данных ребенка и Ваших для отчетов по деятельности фонда и центра?
*
Согласны ли вы на фотографирование занятий и использования фото и видео материалов для целей Фонда?

*
Готовы ли Вы к участию в работе родительской группы с психологом?


*
Согласны ли Вы на работу психолога с Вашим ребенком?




*

Остались ли у Вас вопросы по поводу условий участия, документов и формата проведения комплексной реабилитационной программы? Если да, то задайте их.

 *

Дата заполнения анкеты

*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms