SAMURAI JADECOM PTLS 参加申込フォーム
開催予定:2018.4月~2019.3月

 ①9/24(月・祝)開催           横須賀PTLS
 ②11/3、11/4(土日)開催         大宮 PTLS  ※1日コースまたは2日間コース
   【1日コース】11/3(土) 9:00~18:30 
   【2日間コース】11/3(土) 9:00~12:30、11/4(日)7:55~13:00 ※両日午前中のみ 
 ③11/25(日)開催             奈良 PTLS
 ④3月2日(土) ★            浦安 PTLS

会場:
 ①神奈川歯科大学
 ②自治医科大学附属さいたま医療センター
 ③市立奈良病院
 ④地域医療振興協会シミュレーションセンター

講習予定時間:8:00~18:00 開催回ごとに時間は異なります。詳細は決定次第ご連絡して参ります。

受講対象者:医師

受講料(テキスト込):協会職員:9,000円  協会会員:19,000円  一般受講料:24,000円
             ※テキストをお持ちの方は受講料を2000円減額いたします。

定員:各コース20名

申込期間:定員になり次第、募集を締め切らせていただきます。

受講内定⇒受講料のご案内⇒ご入金⇒受講確定となります。
受講確定者にはテキストを送付させていただきます。

お問い合わせ先:
公益社団法人地域医療振興協会 シミュレーションセンター
TEL: 047-711-4431
E-mail: samurai@jadecom.or.jp

※お弁当(お茶付き)をつけます。
※本フォーム送信は、受講・参加希望を確認するものであり、受講をお約束するものではございません。
 予めご了承下さい。
※参加にかかる教材費や旅費交通費等はご自身でご負担いただきます。
※受講者決定の後、受講料のご案内など受講にかかる連絡をE-mailにてさせていただきます。
 受講料の御送金をシミュレーションセンターが確認させて頂いた事により、受講の確定となります。
※期限までの御送金が確認できない場合、申し込みのキャンセルとして取り扱う事がございますのでご了承下さい。
※集合は、時間厳守でお願い致します。コース全日程の受講により、修了認定となります。
※受講料の区分は「受講日当日の御所属」によります。
※返金が発生した場合、手数料はお客様負担とさせていただきます。ご了承ください。
※開催日前1週間以内のキャンセルによる受講料返金は致しかねます。御了承ください

①参加予定の日程をお教えください。 *
②お名前をお教えください。 *
例)地域 太郎
Your answer
③フリガナをお教え下さい。 *
例)チイキ タロウ
Your answer
④英字表記をお教えください。 *
例)Taro Chiki
Your answer
⑤性別を教えてください。 *
⑥勤務施設名をお教えください。 *
※名簿や名札に記載させていただきます。
Your answer
⑦職種をご回答ください。 *
※こちらは医師コースです。
⑧所属部署名をお教えください。 *
例)救急科、総合診療科等
Your answer
⑨卒業年度をお教えください。(自己申告) *
※名簿へ記載させていただきます。また受講時のグループ分けに必要です。 例)2016年3月卒業⇒2015年度
Your answer
⑩メールアドレスをお教えください。 *
※受講可否結果の連絡や、案内のデータファイルを送ります。PCアドレスを推奨します。(申込後自動返信有り)
Your answer
⑪再度確認用にメールアドレスをお教えください。 *
※エラー時の確認用です。記入されたアドレスには自動返信はありません。
Your answer
⑫当日に連絡の取れる電話番号をお教えください。 *
ハイフンを入れて入力してください
Your answer
⑬参加動機をお教えください。
※受講者多数の場合、受講可否選考の参考にさせていただくことがございます。
Your answer
⑭地域医療振興協会(以下、協会)施設の職員、もしくは協会の会員か教えてください。 *
以下の3つのうち当てはまる一つにチェックしてください。職員(協会施設勤務の方)・会員(会員で協会施設勤務外の方)・一般(どちらでもない方) 
⑮今までに参加されたとこのある各種標準化コース(当協会主催のもの、他団体主催のもの)をお教えください。 *
例)AHA-BLS、ALSO、BLSO、ICLS、JMECC、JPTEC、JATECなど
Your answer
⑯SAMURAI PTLSコースをどこで知りましたか? *
Required
⑰郵便番号をお教えください。 *
※資料郵送用 ハイフンを入れて入力してください
Your answer
⑱ご住所(番地まで)をお教えください。 *
※資料郵送用
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⑲ご住所の建物名+部屋番号をお教えください。 *
※資料郵送用
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⑳テキストはお持ちですか *
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