Montessori House - CICLO ESCOLAR 2017
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PEDIATRA DE CABECERA *
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NOMBRES *
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APELLIDO *
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FECHA DE NACIMIENTO *
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DNI *
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PROFESION *
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DOMICILIO *
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TELEFONO PARTICULAR *
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CELULAR *
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EMAIL *
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DATOS DEL PADRE
NOMBRES *
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FECHA DE NACIMIENTO *
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DNI
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PROFESION *
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DOMICILIO *
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TELEFONO PARTICULAR *
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CELULAR *
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EMAIL *
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RESPONSABLE DE PAGO
PADRE / MADRE / TUTOR *
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CUIT/CUIL del Responsable de Pago
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FECHA DE ALTA
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FECHA DE BAJA
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FIRMA Y ACLARACION DEL PADRE O TUTOR LEGAL
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FIRMA Y ACLARACION DE LA MADRE O TUTOR LEGAL
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