ESCOLA D'ATLETISME JAB BERGA 2019/2020
FORMULARI D'INSCRIPCIÓ
NOM I COGNOMS
Your answer
DATA DE NAIXEMENT
MM
/
DD
/
YYYY
DNI
Your answer
ADREÇA COMPLERTA
Your answer
POBLACIÓ
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE
Your answer
NOM DEL PARE/MARE/TUTOR
Your answer
ADREÇA ELECTRÒNICA
Your answer
TARGETA SANITÀRIA
Your answer
PER QUE VOLS FER ATLETISME?
Your answer
AUTORITZACIONS:
(CAL OMPLIR SI O NO)
Perquè el meu fill participi a les activitats que organitza el JAB en les condicions establertes pel club
Per les sortides que es realitzin fora de les instal·lacions habituals de l'activitat
Per que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en fotografies corresponents a activitats organitzades pel JAB o publicacions en xarxes socials
Per prendre totes les decisions mèdic-quirúrgiques que calguin en cas d'extrema urgència, sota la direcció facultativa mèdica pertinent, i pel desplaçament no urgent ni especialitzat, en cas de necessitar atenció mèdica
Per administrar al meu fill/a els medicaments prescrits pel seu metge i anotats en el full sanitari, durant les activitats o sortides del club
FITXA DE SALUT
Especificar quina, o deixar en blanc en cas que no correspongui
Diagnòstic de discapacitat
Your answer
El nen es celíac?
Your answer
Crisis epilèptiques o absències
Your answer
Algun tipus o variant de la diabetis?
Your answer
Vacunat de tètanus?
Your answer
Pateix alguna al·lèrgia?
Your answer
Segueix alguna dieta especial?
Your answer
Pateix alguna malaltia?
Your answer
Hi ha alguna cosa important què haguem de saber?
Your answer
PREUS DEL CURS
Matricula 30€ inclou: (Llicencia Federació catalana de atletisme, assegurança Consell esportiu del Berguedà i la nova samarreta competició tires o màniga curta)
Mensualitat 11€, inclou: (formació del nen 8 hores al més, cost entrenadors i manteniment i/o compra de material
Com pagar?
Samarreta màniga curta
Samarreta tires
Quina samarreta i talla voleu?
Your answer
PART FINAL
El Pare, mare o tutor legal, dona el consentiment per tal que el seu nen/a sigui inscrit i acceptat al club i realitzi les tasques de l'escola d'atletisme i les autoritzacions pertinents?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service