KARTA ZGŁOSZENIOWA na XIV Ogólnopolskie Spotkanie Studentów Niepełnosprawnych w Krakowie, 7-10 lipca 2017 r.

Informacje organizacyjne dotyczące wpłat
UWAGA: Potwierdzenie dokonania przelewu prosimy wysłać mailowo (ossn.krakow@gmail.com), w terminie do 18 czerwca 2017 r. W przypadku opóźnień prosimy o kontakt indywidualny.

Koszt uczestnictwa: 595 zł brutto
(Koszt obejmuje zakwaterowanie, wyżywienie, materiały merytoryczne i promocyjne, atrakcje podczas Spotkania - w tym zwiedzanie Krakowa i rejs po Wiśle).

Wpłaty za OSSN proszę kierować na konto w banku:

Pekao SA: 11 1240 4533 1111 0010 2978 5411
Fundacja Studentów i Absolwentów AGH w Krakowie „Academica”
ul. Rostafińskiego 10
30-072 Kraków

W tytule przelewu proszę wpisać: XIV OSSN, imię i nazwisko uczestnika.
PRZYKŁAD: "XIV OSSN, JAN NOWAK"

Ważne!
W przypadku rezygnacji z udziału w Spotkaniu Organizatorzy nie zwracają wpłat dokonanych tytułem udziału w Spotkaniu
(możliwy jest udział innej osoby w zastępstwie). Nie uwzględniają również częściowych opłat w przypadku późniejszego przyjazdu lub wcześniejszego wyjazdu.

Imię:
Your answer
Nazwisko:
Your answer
Data urodzenia:
MM
/
DD
/
YYYY
PESEL:
Your answer
E-mail:
Your answer
Telefon:
Your answer
Stopień niepełnosprawności:
Required
Symbol niepełnosprawności:
Required
Rodzaj niepełnosprawności:
(np. jeżdżę na wózku, cukrzyca)
Your answer
Specjalne potrzeby ze względu na niepełnosprawność (np. pokój z dostosowaną łazienką, powiększony druk materiałów):
Your answer
Zamawiam koszulkę (krój uniwersalny) w rozmiarze:
Required
Potrzebuję tłumacza języka migowego:
Required
Potrzebuję stenotypisty (komputerowe zapisywanie przebiegu prelekcji):
Required
Wymagana dieta
Required
Poruszam się na wózku:
Imię i nazwisko opiekuna w przypadku osoby wymagającej opieki: *
*opiekun proszony jest o wypełnienie oddzielnej karty zgłoszeniowej
Your answer
Nazwa uczelni:
Your answer
Jednostka delegująca:
Your answer
Wybieram fakturę PRO FORMA:
Dane do wystawienia faktury VAT lub faktury PRO FORMA (adres wraz kodem pocztowym, a w przypadku uczelni również NIP):
Your answer
Uwaga!
W przypadku potrzeby faktury prosimy o kontakt mailowy i podanie informacji dotyczących szczegółów (np. VAT czy Proforma, sposób wysyłki)
Wyrażam chęć wygłoszenia prezentacji w temacie Spotkania "Samorozwój bez ograniczeń"
Required
W przypadku chęci wygłoszenia prezentacji prosimy podanie tytułu prezentacji i krótki jej abstrakt (do 500 znaków) - zarys prezentacji.
Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do kontaktu z wybranymi osobami w celu ustalenia szczegółów dotyczących prezentacji. Prezentacje będą trwać ok. 20 min. Celem abstraktu ma być przedstawienie zarysu prezentacji w zachęcający sposób. Te zarysy będziemy wykorzystywać w celach promocyjnych wydarzenia. Po tym wydarzeniu nie ma publikacji naukowej.
Your answer
Przetwarzanie danych osobowych - zgoda
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms