Wereld Alzheimer Dag, Oos Heim, Margraten, vrijdag 23 september
Beste Heer/Mevrouw,

Door de invulling van dit formulier kunt u zich opgeven voor de Wereld Alzheimer Dag van de afdeling Zuid-zuidwest-Limburg. We gaan "Samen op pad" met muziek, zang en dans en willen voor u een fijne middag verzorgen met een programma, waar u thuis mee verder kunt.

Wij organiseren dit uitstapje voor mensen met dementie en hun naaste, vrijwilligers en professionals. Aan u het vriendelijke verzoek onderstaande vragen volledig te beantwoorden, zodat we weten wie er komt. 

Alvast bedankt voor het invullen.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Locatie: Oos Heim in Margraten
Hoe neemt u deel? Als: ........
Clear selection
Met hoeveel personen neemt u deel?
Bent u of 1 van de deelnemers rolstoelafhankelijk?
Clear selection
Gebruikt u of een van de deelnemers een rollator?
Clear selection
Is er iets wat u niet mag eten, waar we rekening mee moeten houden? (allergieën ed.)
Clear selection
Als er iets is, wat u niet mag eten, wat is dat dan? ...
Graag willen wij u er op wijzen dat u zelf verantwoordelijk voor het heen- en terug vervoer naar Oos Heim. Klik onderstaand  voor bevestiging
Clear selection
Hieronder vult u de namen in van de deelnemers. *
Wie is de contactpersoon van het gezelschap? *
Telefoonnummer contactpersoon *
Emailadres contactpersoon *
Bedankt voor het invullen!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy