Intake Formulier
Intake formulier
Email address *
Datum: *
selecteer de datum waarop je dit formulier invult
MM
/
DD
/
YYYY
Gehele naam: *
Vul aub jouw voor- en achternaam in
Your answer
Gehele adres:
Vul aub jouw adresgegevens in, inclusief jouw postcode.
Your answer
Telefoonnummer of email adres (voorkeur): *
Als je liever telefonisch wordt benaderd vul je hier jouw telefoonnummer in, anders jouw email adres.
Your answer
Burgerlijke staat *
Leeftijd *
Vul met behulp van cijfers jouw leeftijd in.
Your answer
Kinderen?:
Vul het aantal kinderen in dat je opvoedt, anders leeglaten.
Your answer
Wat wil je nu met hypnose bereiken? *
Geef met behulp van de onderstaande mogeljkheden aan wat je bezighoudt in meer of mindere mate. Als jouw item er niet bij staat vul dat dan in onder het kopje Anders.
Required
Wat is jouw voorgaande ervaring met hypnose *
Selecteer de opties die voor u van toepassing zijn.
Required
* Uitgebreid antwoord bij het antwoord: Ben eerder 1 op 1 gehypnotiseerd.
Geef hieronder aan hoe dat beviel en welke methode werd gebruikt.
Your answer
Wat is jouw opvatting over hypnose
Noteer hieronder jouw lichamelijke en mentale condities waarvoor je momenteel wordt behandeld
Your answer
Noteer hieronder andere gezondheidsafwijkingen, angsten of andere issues
Your answer
Geef aan of je alcohol gebruikt
Zo ja, geef een indicatie van de hoeveelheid per dag, week, maand, etc.
Your answer
Roken
Rook je wel eens een sigaretje? Zo ja, hoeveel per dag, week, maand e.d.
Your answer
Drugs- of medicijnen?
Gebruik je drugs of medicijnen? Geef hieronder aan wat je gebruikt (waar het voor is) en dosering/hoeveelheid per dag, week, maand etc.
Your answer
Moeilijkheden met slapen?
Beschrijf hieronder waaruit jouw slaapmoeilijkheden bestaan
Your answer
Eetpatroon?
Beschrijf hieronder wanneer je gedurende de dag voedsel tot je neemt
Your answer
Wat doe je om met spanning en stress om te gaan?
Your answer
Welke voorgaande behandelmethoden heb je al doorlopen voor deze specifieke problemen en hebben deze geholpen?
Your answer
Noem minimaal 5 persoonlijke voordelen die je verwacht na de therapie te bereiken
Your answer
Heb je nog vragen over hypnose?
Your answer
Hoe heb je me gevonden?
Naam in BLOKLETTERS *
Your answer
*Ik ga akkoord met de behandelwijze hypnotherapie. Ik begrijp dat ik te allen tijde het proces kan beginnen en beëindigen. Ik ben op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geef de hypnotherapeut hiervoor mijn toestemming t.b.v. de behandeling. Ik kan geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. De sessie kan volledig vertrouwelijk opgenomen worden t.b.v. eventuele toekomstige ontwikkelingen. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Ik begrijp dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Ik zal mijn evt. huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten. Ik zal (verdere) medische zorg continueren/inschakelen indien mijn symptomen voortduren. Ik ben op de hoogte van de mogelijkheden en beperkingen die hypnotherapie mij biedt en ik begrijp dat de hypnotherapeut niet aansprakelijk kan zijn voor enigerlei negatieve gevolgen, hoe ondenkbaar dan ook, voortvloeiend uit deze therapie.
MM
/
DD
/
YYYY
Handtekening *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.