JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Regis_Education Day_TH
June 21, 2024 8.20 - 16.30 hrs. (GMT+7)
Online and Onsite
*For more information and inquiry please contact us via E-mail: imcpcthailand@gmail.com or
regiscon@hotmail.com
or Telephone +66(0) 2 201 0283, +66(0) 91 774 5080
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Privacy Policy:
*
I hereby agree to have an International Medical Conference Promoting Center: IMCPC, collect and use my personal data only for register for the conference, Inform about conference news and Use for request a medical credit point. The IMCPC will not use your personal data for other purposes that state.
Title Name (Dr./Mr./Miss/Mrs./Prof./.......):
*
Your answer
First Name - Last Name (ชื่อ-นามสกุล ภาษาอังกฤษ):
*
Your answer
ชื่อ-นามสกุล ภาษาไทย:
*
Your answer
Occupation
*
General Physician
Internal Medicine
Pediatrician
Nurse
Scientist
Medical Student
Medical Hematology
Pediatric Hematology/Oncology
Fellow
Other:
Hospital/Institute/Organization:
*
Your answer
E-mail:
*
Your answer
Tel:
*
Your answer
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพ:
Your answer
Registration Fee:
(*Onsite registration fee include hand out, symposium kit, lunch and coffee break)
*
1,200 บาท Onsite at Phayathai 3 - 4 Room, 6th Floor, Eastin Grand Hotel Phayathai, Bangkok, Thailand
600 บาท Online ผ่านทาง ZOOM โดยจะได้รับ link เข้าชมก่อนวันงาน 1-2 อาทิตย์
ข้อจำกัดด้านอาหาร:
*
ไม่มี
ฮาลาล
มังสวิรัติ
แพ้อาหารทะเล
Other:
ชื่อเพื่อใช้ในการออกใบเสร็จ (ถ้ามี):
Your answer
การชำระเงินค่าลงทะเบียน:
โอนเงินผ่านทางบัญชีธนาคาร
ธนาคารไทยพาณิชย์ บัญชี ออมทรัพย์ ชื่อบัญชี Conference Registration เลขที่บัญชี 0264387448
ส่งหลักฐานการชำระเงิน
(แจ้งชื่องานประชุม ชื่อ-นามสกุลผู้ลงทะเบียน)
มาที่ Email: imcpcthailand@gmail.com
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
