Registro de hipercolesterolemias severas 

Solo completar en caso de haber registrado valores superiores a 500 mg/dl de CT

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1) ¿Alguna vez te han sugerido el diagnóstico de Hipercolesterolemia Familiar Homocigota?  
*

2) ¿Alguna vez ha tenido un valor de colesterol total > 500 mg/dl sin medicación?

*

3) ¿O un valor de Colesterol total > de 300 mg/dl con medicación?

*

4) ¿Cuál es el valor de colesterol total máximo registrado que recuerda?

*

5) ¿Ha presentado xantomas, arco corneal o algún tipo de lesión similar a la de las fotos?

*
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Si
NO
a. Antes de los 10 años
b. Antes de los 20 años

6) ¿Tiene o ha tenido su padre colesterol alto o LDLc > 400 mg/dl?

*

7) ¿Recuerda un valor máximo que ha registrado su padre?

*

8) ¿Tiene o ha tenido su madre colesterol alto o LDLc > 400 mg/dl?

*

9) ¿Recuerda el valor máximo que ha presentado su madre?

*
10) ¿Tiene usted arco corneal? (ver foto)     
*
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11) ¿Ha observado el arco corneal en algunos de sus familiares (padres, hermanos o hijos)?
*

11) Alguno de sus familiares directos (padres,

hermanos o hijos) han presentado:

*
Required

12) ¿En algún momento usted ha sido derivado a un especialista o experto en lípidos?

*
Y por último:
Si usted ha sumado más de 4 respuestas afirmativas, le sugerimos consultar con un Experto en Lípidos, ya sea en el medio público o privado (en forma presencial o por consulta virtual a distancia):

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