Анкета для допомоги постраждалим у ДТП (двоколісні транспортні засоби)
ПІБ постраждалого *
Your answer
Посилання на FaceBook аккаунт постраждалого (якщо є)
Your answer
Коли і де сталась травматична подія *
Your answer
Механізм ДТП (що трапилось по суті) *
Your answer
Перелік травм *
Your answer
У якій лікарні проходить лікування *
Your answer
Яке лікування планується найближчим часом (операції, переливання крові і т.д.) *
Your answer
Номер картки, назва банку, прізвище ініціали отримувача
Your answer
Ваш контакт для зв'язку *
Your answer
Даю згоду на обробку моїх персональних даних *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy