แบบแสดงความคิดเห็น แนะนำบริการ รับเรื่องร้องเรียนโรงพยาบาลลำดวน
งานคุ้มครองผู้รับบริการและควบคุมคุณภาพการบริการรักษาพยาบาล โรงพยาบาลลำดวน พร้อมเรียนรู้และพัฒนางานให้ทันสมัย ทันต่อความต้องการที่เปลี่ยนแปลง ขอขอบคุณมา ณ ที่นี่ 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่ (Date)  *
1. ชื่อ-สกุล (Name) ผู้แจ้ง
1.1 ความสัมพันธ์กับผู้ที่มารับบริการ  *
1.2 ถ้าท่านต้องการให้ติดต่อกลับ กรุณาระบุที่อยู่/หมายเลขโทรศัพท์/อีเมล์ ที่สามารถติดต่อได้ (Contact Detail :Address/Phone Number/ E-mail)
2. ชื่อ-สกุล ผู้มารับบริการ/ผู้ป่วย ( Patient/Customer Informations ) *
2.1  เลขประจําตัวผู้ป่วย  (Hospital Number : HN)
2.2 อายุ/ปี (Age) *
2.3 เพศ (Sex) *
2.4 กรุณาระบุที่อยู่/หมายเลขโทรศัพท์/อีเมล์ ที่สามารถติดต่อได้ (Contact Detail :Address/Phone Number/ E-mail) *
3.  รายละเอียด ข้อคิดเห็น-ข้อเสนอแนะ /ข้อร้องเรียน  (Detail) *
3.1 ด้านข้อร้องเรียน
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms