Questionnaire Lyme sans Frontières

Afin de préparer certaines de nos actions vis à vis des autorités, nous avons pris l'initiative d’inviter les malades à participer à une étude statistique sur la prise en charge de la maladie de Lyme.

Ces éléments seront notamment exploités dans le cadre de la révision du Protocole National de Diagnostic et de Soins et du plan de lutte contre les maladies vectorielles à tiques, initié par Marisol Touraine en 2016.

Cette étude, tout comme chacune de ses questions, est facultative et anonyme.
Les données recueillies seront conservées durant 5 ans à compter du 20 juin 2017.
Le responsable du traitement de l'information pour LSF est le Président de l'association.

Nous vous remercions par avance.
L'équipe Lyme Sans Frontières

Mentions légales
Je suis informé(e) que les données collectées par le présent questionnaire sont utilisées à des fins d'information et de statistiques. J'autorise expressément l'association LSF à utiliser ces données conformément à l'objet qui est le sien.
1 Avez-vous déjà été piqué(e) par une tique ?
2 A quelle date (même approximative) vous êtes-vous fait piquer ?
Passez à la question suivante si vous ne vous êtes jamais fait piquer
MM
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DD
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3 A quelle date (même approximative) sont apparus vos premiers symptômes ?
MM
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DD
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4 Avez-vous déjà donné votre sang ?
5 Avez-vous fait l’objet d’une transfusion de sang, plasma ou plaquettes ?
6 Avez-vous des membres de votre famille atteints par un syndrome infectieux ?
7 Avez-vous fait un érythème migrant ?
8 Avez-vous été malade suite à la piqûre de tique ?
9 Avez-vous reçu un traitement suite à la piqûre ?
10 A quelle date (même approximative) avez-vous débuté ce traitement ?
Ne pas répondre si vous n’avez pas débuté de traitement suite à la piqûre ou aux premiers symptômes
MM
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DD
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YYYY
11 Le traitement donné par votre médecin vous a-t’il guéri ?
12 Quels sont vos principaux symptômes ?
13 Votre médecin vous a-t’il prescrit un test de diagnostic de la sérologie de Lyme ?
14 Si vous avez passé des tests de diagnostic de la sérologie Lyme, quels en ont été les résultats ?
15 A quelle date (même approximative) un médecin vous a-t-il confirmé que vous aviez la maladie de Lyme ?
Ne pas répondre si votre sérologie n'a pas été confirmée par des tests biologiques
MM
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DD
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YYYY
16 A quelle date (même approximative) avez-vous débuté un traitement long ?
Ne pas répondre si votre sérologie n'a pas été confirmée par des tests biologiques
MM
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DD
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YYYY
17 Etes-vous positif à d’autres infections ou intoxications ?
18 Suite à vos tests de sérologie de Lyme, votre médecin a conclu :
19 Dans le cadre du parcours coordonné, votre maladie a été prise en charge :
20 Quels spécialistes avez-vous consultés ?
21 Dans le parcours coordonné, quelle maladie vous a-t-elle été diagnostiquée ?
Parcours coordonné
La maladie de Lyme n'est pas le seul mal dont nous pouvons souffrir. Pour votre bien, il vous est conseillé de garder des liens avec la médecine conventionnelle dans le cadre de votre parcours coordonné.

L'équipe Lyme Sans Frontières.

22 Avez-vous engagé un parcours de soins non coordonné ?
23 Combien vous a coûté la maladie (transports compris)
24 Avez-vous dû arrêter de travailler ?
25 Votre handicap a t'il été reconnu officiellement ?
26 Comment vous positionnez-vous par rapport à la maladie ?
27 Psychologiquement, vous vous sentez :
28 Merci de nous indiquer votre âge
N'indiquez que les chiffres, s'il vous plait
Your answer
29 Merci de nous indiquer votre sexe
Merci !
Merci de nous aider dans notre combat.

Les informations que vous nous avez confiées nous sont précieuses et nous permettront d'apporter aux autorités des explications chiffrées.

L'équipe Lyme Sans Frontières.

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