LINE診療　　　【再診問診票】
【LＩＮＥ診療（再診）について】

※　 必ず当院ホームページのＬＩＮＥ診療についての説明文をよみ、すべての項目について了承いただいた方のみご利用ください。

※　当ページはすでに当院に同じ病気・症状でおかかりの方の再診用です。
　　急性症状の方は一度症状が改善して日数が立っている場合は初診用の問診票をご利用ください。
　（前回の受診から１週間程度までが目安）

※ 診療予約は別に必要です。インターネットでの診察予約の後、当フォームを送付してください。
　インターネット予約→https://pc.pi-sta.jp/medical/kamafami/

※ オンライン診療はLINEビデオ電話を使用します。事前に当院を「友だち登録」してください。かまくらファミリークリニック　Line診療専用アカウント　　 https://line.me/ti/p/jid6NNqz3G
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【　診察にあたって以下について正確に入力してください。】
当院の診察券番号 *
※　不明の方は生年月日を入力してください。（生年月日は数字のみ西暦で入力してください。例：２０２０年４月１５日→20200415）
氏名（カタカナ） *
年齢 *
診療予約 *
当院予約システムで予約は済んでいますか？　※ 予約がない場合はＬＩＮＥ診療を受けられません。※問診は受診当日に入力してください。予約日の確認できない問診票は破棄させていただきます。
当院のLINEアカウントを友だち追加し、受診者氏名および保険証・医療証の写真をメッセージで送っていただいていますか？ *
※ LINEアカウントが確認できない場合はオンライン診療が行えません。
支払い方法 *
ご利用薬局名（処方箋ＦＡＸをご希望の方）
※ご希望の方は薬局に処方箋をＦＡＸします。
※処方箋は診療日より4日間有効です。
※クリニックでお支払いの方は、来院時に処方箋をお渡ししますので記載不要です。
※　薬局からご住所や連絡先の問い合わせがあることがあります。問い合わせがあった場合は当院登録の連絡先を伝えますのでご了承ください。
ご利用薬局FAX番号（処方箋ＦＡＸをご希望の方）
【症状】前回受診からの経過について教えてください。 *
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