Aanmeldformulier 2022
Stichting Autstede
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Naam Ouder 1 *
Telefoon ouder 1
Naam Ouder 2
Telefoon ouder 2
Email *
Adresgegevens
Noodcontact tijdens weekenden (a.u.b telefoonnummer en relatie vermelden)
Welk weekend wilt u deelnemen aan het Autstede-weekend? *
Required
Naam Kind 1 *
Geboortedatum Kind 1 *
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose Kind 1 *
Naam Kind 2
Geboortedatum Kind 2
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose Kind 2
Clear selection
Naam Kind 3
Geboortedatum Kind 3
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose Kind 3
Clear selection
Naam Kind 4
Geboortedatum Kind 4
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnose Kind 4
Clear selection
Opmerkingen (bijzonderheden of vragen)
De vergoeding per Austede-weekend bestaat uit begeleidingskosten voor elk kind met een indicatie (€ 460,- per weekend) en een eigen bijdrage voor alle andere deelnemers uit het gezin van €25,-. De eigen bijdrage is altijd voor eigen rekening. De begeleidingskosten kunt u uit een PGB betalen. Deze regeling dient u voorafgaande aan het weekend met uw eigen gemeente te regelen. Met deze aanmelding geeft u aan dit te hebben gelezen en begrepen. Wij gaan ervan uit dat u met deze aanmelding akkoord gaat met de kosten die hieraan verbonden zijn. Bij vragen kunt u contact op nemen met info@autstede.nl *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of autstede.nl. Report Abuse