Уважаемый коллега!
Заполните, пожалуйста, анкету для оформления бесплатной подписки на электронные издания. Очень важно корректно заполнить все поля, отмеченные*. Спасибо.
Email address *
Имя *
Your answer
Фамилия *
Your answer
Отчество *
Your answer
Год рождения *
Your answer
Ваш домашний адрес
Для отправки печатных материалов и предоставления актуальной для Вас информации
Страна *
Your answer
Индекс *
Your answer
Область *
Город *
Your answer
Район
Your answer
Улица *
Your answer
Дом *
Your answer
Корпус
Your answer
Квартира *
Your answer
Телефон (мобильный) *
Your answer
Телефон домашний
Your answer
Укажите Вашу специальность
Выберите из списка *
Место работы (полное название учреждения) *
Your answer
Должность *
Your answer
Квалификационная категория *
Your answer
Стаж работы
Your answer
Ученая степень
Your answer
Выберите из списка издания, на которые Вы бы хотели оформить подписку:
Газета «Новости медицины и фармации»
Артериальная гипертензия
Актуальная инфектология
Боль. Суставы. Позвоночник
Гастроэнтерология
Здоровье ребенка
Медицина неотложных состояний
Международный эндокринологический журнал
Международный неврологический журнал
Почки
Травма
Украинский журнал хирургии
С целью выполнения условий ЗУ «О защите персональных данных» № 2297­VI от 01.06.2010 г. подписчик добровольно дает свое безусловное согласие на обработку издателем любых персональных данных подписчика.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service