JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
上肢痛(頸肩腕痛)無料診断フォーム
出張整体楽歩にお問い合わせいただきありがとうございます。
お客様情報をご記入いただき、以下の13個の質問にお答えいただいて、最後に送信してください。
あなたの痛みがなぜ起こっているのか、メールで回答させていただきます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
お電話番号
*
Your answer
都道府県
*
Your answer
性別
*
女性
男性
年代
*
30歳~39歳
40歳~49歳
50歳~59歳
60歳~69歳
70歳~79歳
80歳~89歳
90歳~
問1 いつから痛いですか?
*
今日
2~3日前
1週間程度前
2週間~3週間以上前
1か月前
2~3か月前
4~6か月前
半年以上前
問2 病院で診断されましたか?
*
五十肩
胸郭出口症候群
頸椎椎間板ヘルニア
診断名なし(忘れた)
病院へ行っていない
Other:
Required
問3 画像検査はしましたか?
問2で『病院に行っていない』を選んだ方は、問5へ
レントゲン
MRI
CT
わからない
問4 レントゲンやMRIの画像は病院からもらいましたか?
問2で『病院に行っていない』を選んだ方は、問5へ
CD-Rでもらっている
紙へのプリントでもらっている
もらっていない
わからない
Clear selection
問5 どこが痛いですか?(しびれも含む)
*
首
肩
腕(上腕)
肘
わからない
Required
問6 左右どちらが痛いですか?
*
右
左
首の真ん中
全体
痛すぎてどこが痛いかわからない
わからない
問7 手を挙げたときと下げたとき、どちらが痛いですか?
*
手を挙げている時
手を下げている時
問8 どんな痛みですか?
動かしたときに瞬時に痛い(鋭い痛み)
じっとしていても、じわじわと痛い(鈍痛)
しびれている
Other:
Clear selection
問9 次のようなこと思い当たりませんか?
*
はい
いいえ
歩いている時によくつまずく
スリッパがよく脱げる
小刻みな歩行になった
リウマチではないが手がこわばる
手の細かい動作が苦手
はい
いいえ
歩いている時によくつまずく
スリッパがよく脱げる
小刻みな歩行になった
リウマチではないが手がこわばる
手の細かい動作が苦手
問10 痛み止め(ロキソニンなどの消炎鎮痛剤)の服薬について
*
全く効かない
飲むとかなり楽
なんとなく効いている
最初から処方されていない
わからない
問11 リリカなど(神経伝達抑制薬など)の服薬について
*
全く効かない
飲んだときは楽
なんとなく効く
効く
最初から処方されていない
わからない
問12 1か月後、あなたの痛みはどうなっていますか?
*
すぐにAKSテレ療法を受けた結果、痛みが改善して普通の生活を取り戻している
いまだにAKSテレ療法を受けていないため、痛みが継続し普通の生活が送れていない
問13 痛みが改善した後、あなたは何をしていますか?
*
普通の日常生活
散歩
旅行
スポーツ
Other:
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms