Iscrizione Workshop Pesci Tropicali
Compilare tutti i campi obbligatori del modulo. Se non si è ancora in possesso del passaporto inviarne la scansione una volta ritirato all'indirizzo mail marhe@unimib.it specificando nell'oggetto del messaggio "NOME-COGNOME WORKSHOP PESCI TROPICALI"
Cognome (come da passaporto) *
Nome (come da passaporto) *
Indirizzo email dell'università *
Sesso *
Numero passaporto (se non lo avete scrivete: da rinnovare) *
Scansione del passaporto A COLORI, alta qualità, come nell'esempio (no foto, no scansioni bassa qualità)
Captionless Image
Università di provenienza *
Corso di Studio *
Anno di corso *
Matricola *
Numero di telefono cellulare *
Allergie a farmaci *
Intolleranze alimentari *
Malattie croniche *
Brevetto subacqueo (didattica e livello) *
Numero immersioni *
Data ultima immersione *
MM
/
DD
/
YYYY
Indirizzo di residenza: via e numero civico *
Indirizzo di residenza: citta (provincia), CAP *
Luogo di nascita *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Università degli Studi di Milano-Bicocca. - Terms of Service