FORMULIR MITRA HOPE RUMAH IMPIAN

Jenis Mitra Hope:
1. Mitra Hope (MH) 100 K - Donasi bulanan sebesar Rp 100.000
2. Mitra Hope (MH) Prima - Donasi bulanan sebesar Rp 500.000
3. Mitra Hope (MH) Ultima - Donasi bulanan sebesar Rp 1.000.000 atau lebih

Terimakasih atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara berkomitmen menjadi Mitra Hope Yayasan Rumah Impian. Semoga Tuhan membalas kebaikan Bapak/Ibu/Saudara.

Kontak kami di
Email : lsm.rumah.impian@gmail.com
WA : 081298400428 Telegram: 081236055759

Nama Lengkap (full name) *

Alamat (address) *

Email *

Telepon (phone number) *

Pekerjaan (Occupation) *

Berkomitmen menjadi Mitra Hope (agree to join Mitra Hope)... *

100K

Prima

Ultima

Required

Berkomitmen selama (duration of commitment) *

6 bulan

1 tahun

Required

Donasi ditransfer ke rekening (Donation will be transfered to)... *

Bank Mandiri KCP UNY 137-00-1114033-8 a.n. Yayasan Rumah Impian

Bank BCA 0372963199 a.n. Dyah Kusuma Herjanti

Required

Bersedia dihubungi untuk program Yayasan Rumah Impian yang lain (Agree to receive information about our programs) *

via Post (mail)

via Email

via telepon/SMS/WhatsApp/Telegram

Tanggal pertama kali transfer (date of the first transfer) *

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.