[FTMS] PHIẾU KHAI Y TẾ THÁNG 7/2020

Nhằm thực hiện chỉ đạo của Ban Chỉ Đạo Phòng Chống dịch Covid 19, Quý Học Viên vui lòng thực hiện khai báo y tế trước khi đến học tập tại FTMS TP. HCM

Quý Học Viên vui lòng điền thông tin và gửi PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ trước 23g59 thứ Sáu ngày 31/7/2020

Đồng thời Quý Học Viên vui lòng thực hiện và phối hợp với FTMS khi đến lớp học:
• Tự trang bị khẩu trang & bình nước uống riêng
• Nhân viên FTMS sẽ kiểm tra nhiệt độ của học viên trước khi vào lớp
• Rửa tay trước khi vào lớp học và rửa tay thường xuyên, Quý Học Viên có thể sử dụng nước rửa tay do FTMS chuẩn bị sẵn bên ngoài lớp học
• Trường hợp học viên đã đi Đà Nẵng từ ngày 01/07/2020 đến nay hoặc có tiếp xúc với người nhiễm/nghi nhiễm Covid-19 thì cách tốt nhất là nên chủ động liên hệ trực tiếp với đường dây nóng của các trung tâm y tế quận huyện để được nhân viên hướng dẫn giám sát y tế. Quý anh/chị và các bạn có thể tham khảo thông tin trên báo Tuổi Trẻ tại https://bit.ly/3082T8b
Họ tên (ghi chữ IN HOA) *
Số hộ chiếu / CMND / CCCD
Năm sinh *
Giới tính *
Quốc tịch *
Có thẻ bảo hiểm y tế
Clear selection
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam *
Vui lòng cung cấp đầy đủ Tỉnh/thành, Quận/huyện, Phường/xã, Số nhà/phố/tổ dân phố/thôn/đội
Điện thoại *
Email
Từ ngày 1/7/2020, Anh/Chị có đến Đà Nẵng không? *
Từ ngày 1/7/2020, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Từ ngày 1/7/2020, Anh/Chị có tiếp xúc với *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi)
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây *
Không
Bệnh gan mãn tĩnh
Bệnh máu mãn tính
Bệnh phổi mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
Suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng , Thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Anh/Chị có đang trong thời gian thai kỳ hay không? *
Anh/Chị thuộc đối tượng nào sau đây? *
Dữ liệu Anh/Chị cung cấp hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ cho việc phòng chống dịch, thuộc quản lý của Ban chỉ đạo quốc gia về Phòng chống dịch Covid-19. Khi Anh/Chị nhấn nút "Gửi" là Anh/Chị đã hiểu và đồng ý.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy