Ερωτηματολόγιο - Intake Form Zen Therapy Center

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Τα δεδομένα διατηρούνται ασφαλή και έχει πρόσβαση μόνο ο Ψυχοθεραπευτής κος Άγγελος Λεβέντης, ιδιοκτήτης του Zen Therapy Center - Κέντρο Ψυχοθεραπείας που εδρεύει επί της οδού Φαραντάτων 38, 11527, Αθήνα - Γουδί.

Email *

Έχω διαβάσει αναλυτικά το Θεραπευτικό Συμβόλαιο και συμφωνώ. *

Πάτησε πάνω στο υπογραμμισμένο λινκ για να το διαβάσεις πρώτα!

Κόστος συνεδρίας με κο Άγγελο Λεβέντη: 80€ + ΦΠΑ 24% = 99,20€ / 45'

🔹🔸🔹🔸🔹

60€/συνεδρία με συνεργάτη του Zen Therapy Center.

*Η αξία της online & δια ζώσης συνεδρίας δε διαφέρει. Οι online συνεδρίες προπληρώνονται.

**Το κόστος των online & δια ζώσης ομάδων με 2 συναντήσεις / μήνα είναι 120€. Οι ομάδες προπληρώνονται μηνιαίως.

***Χρόνος αναμονής για ατομικές συνεδρίες με κο Λεβέντη Άγγελο: 3-6 μήνες.

Ναι

Ημερομηνία γέννησης | Date of birth: *

π.χ. 01/01/1980

Ονοματεπώνυμο | Full Name: *

Πόλη Διαμονής | City: *

Επιθυμητές Αντωνυμίες:

Κινητό τηλέφωνο | Mobile Phone: *

Με χρήση κωδικού χώρας | Please add country code.

+30___, +44___, +357____

Από που με βρήκες; | Where did you find me? *

Άτομο που σε σύστησε | The person who reffered me:

Αν επέλεξες "Σύσταση"

Πόσο καιρό με γνωρίζεις | How long have you known me: *

Λιγότερο από 1 μήνα | Less than a month

1-5 μήνες | 1-5 months

Περισσότερο από 6 μήνες | More than 6 months

Περισσότερο από 1 χρόνο | More than a year

Λόγος/οι επίσκεψης - Αίτημα/τα Ψυχοθεραπείας | Reason(s) for visit - Psychotherapy request(s) *

Επιλογή θεραπευτή, συνεδρίες με: *

κο Λεβέντη Άγγελο

Εξειδικευμένο συνεργάτη Zen Therapy Center - Ψυχοδραματιστής | 60€/συνεδρία

Διαθεσιμότητα | Availability: *

Επίλεξε όλα όσα εξυπηρετούν για να βρω το πιο σύντομο διαθέσιμο κενό.

8:00 πμ - 10:00 πμ

10:00 πμ - 12:00 μμ

12:00 μμ - 2:00 μμ

4:00 μμ - 6:00 μμ

6:00 μμ - 8:00 μμ

8:00 μμ - 10:00 μμ

Οποιαδήποτε ώρα / μέρα

Other:

Required

Συνεδρίες (Τόπος Διεξαγωγής): *

Αθήνα Δια Ζώσης | Athens on site

Διαδικτυακές | Online

Required

Συνεδρίες | Sessions: *

Σημείωσε ένα ή και τα 2.

Ατομικές | Individual

Ομαδικές | Group

Required

Έχεις ξανακάνει ψυχοθεραπεία | Psychotherapy Experience; *

Ναι | Yes

Όχι | No

Αν ναι, για πόσο διάστημα συνολικά;

If you answered yes to the previous question, how long:

Έχεις προϋπολογίσει το κόστος της ψυχοθεραπείας; | Budget *

Έχω κάνει αποταμίευση ένα ποσό χρημάτων που προορίζεται για την ψυχοθεραπεία. | I have saved money for psychotherapy. |

Έχω κάνει μηνιαίο προϋπολογισμό και έχω υπολογίσει στα έξοδά μου ότι μπορώ να το καλύψω για τουλάχιστον 6-12 μήνες. | I have made a monthly budget and have calculated my expenses so that I can cover them for at least 6-12 months.

Έχω χρήματα για μερικές συνεδρίες | I have money for a few sessions.

Θα το δω συνεδρία με συνεδρία πως πάει | I'll see how it goes session by session.

Λαμβάνεις κάποια φάρμακα την παρούσα περίοδο; Υπάρχουν κάποια θέματα σωματικής / ψυχικής υγείας; *

Θέλεις να αναφέρεις κάτι άλλο:

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms