Արյան դոնորի հարցաթերթիկ
Արյան դոնորությունը մարդասիրական կամավոր քայլ է և փրկում է մարդկային կյանքեր: Արյանը փոխարինող որևէ միջոց չկա, այդ իսկ պատճառով Ձեր հանձնած արյունը անգին է:

Ցավոք, ոչ բոլորը կարող են լինել դոնոր, և այս հարցաթերթիկի նպատակն է հասկանալ արդյոք Դուք համապատասխանում եք պահանջներին: Այն լրացնելուց հետո Դուք կստանաք տեղեկատվություն հետագա գործողությունների մասին:
Շնորհակալ ենք մեզ միանալու համար:

Անուն, Ազգանուն *
Your answer
էլ. հասցե
Your answer
Հեռախոսահամար *
Your answer
Տարիք
Your answer
Սեռ
Մարմնի զանգվածը
Your answer
Ներկայումս Ձեզ լա՞վ եք զգում:
Ունե՞ք որևէ գանգատ առողջության վերաբերյալ: Եթե այո, ինչպիսի՞:
Your answer
Վերջին 1 ամսվա ընթացքում ընդունել ե՞ք դեղամիջոցներ: Եթե այո, խնդրում ենք նշել:
Your answer
Ներկայումս գտնվու՞մ եք բժշկի հսկողության տակ: Եթե այո, նշեք պատճառը:
Your answer
Բացակայե՞լ եք հանրապետությունից վերջին 1 տարվա ընթացքում: Եթե այո, նշել երկիրը:
Your answer
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ենթարկվե՞լ եք բժշկական միջամտության՝ բժշկական գործիքների օգտագործմամբ:
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում Դուք կատարե՞լ եք ականջի բլթակների ծակում, մաշկի դաջվածք, ասեղնաբուժություն:
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ստացե՞լ եք արյան կամ արյան բաղադրամասերի փոխներարկումներ:
Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ունեցե՞լ եք շփում որևէ վարակիչ հիվանդությամբ տառապող հիվանդի հետ: Եթե այո, ինչպիսի՞ վարակով:
Your answer
Կյանքի ընթացքում ունեցել եք հիվանդություններ: Ինչպիսի՞:
Your answer
Վերջերս կամ երբևէ ունեցե՞լ եք քաշի կորուստ, գիշերային քրտնարտադրություն, ուշաթափություն
Երբևէ հանձնե՞լ եք արյուն կամ արյան բաղադրամասեր, եթե այո, նշեք ժամկետը
Your answer
Երբևէ մերժում ստացել եք արյան դոնոր լինելու համար: Եթե այո, նշեք պատճառը և ժամկետը:
Your answer
Հաստատում եմ, որ ես չեմ հիվանդացել, հիվանդ չեմ սիֆիլիսով և չեմ հանդիսանում ձեռքբերովի իմունային անբավարարության հիվանդության, հեպատիտների վիրուսակիր: Ինձ հայտնի է, որ այս տվյալները թաքցնելու դեպքում ես կրում եմ քրեական պատասխանատվություն: *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of American University of Armenia. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms