Прізвище, ім'я, по-батькові учня *

В якому класі навчається Ваша дитина? *

Дата народження *

Адреса проживання *

Клас *

Чи наявні у Вашої дитини такі симптоми?(можна обрати кілька варіантів) *

Чи зверталася Ваша дитина до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених у попередньому питанні? *

Якщо в попередньому питанні відповідь "так", вкажіть дату звернення до лікаря

Чи перебувала Ваша дитина у контакті з хворим на COVID-19 протягом останніх 14 днів? *

Чи перебувала Ваша дитина за кордоном протягом останніх 14 днів? *

Чи робили Вашій дитині тест на коронавірус протягом останніх 14 днів ? *

Згода на обробку персональних даних *

Прізвище, ім'я, по-батькові особи, яка заповнювала опитувальник *

Контактний номер телефону батьків *