Candidature per Progetto di Ricerca Coordinato dalla Prof.ssa Piccardi
Un nuovo percorso di ricerca è in partenza!
Il progetto, finanziato dall'Associazione Sturge Weber, sarà portato avanti dalla Prof.ssa Laura Piccardi con la collaborazione di Telethon. Per candidare il vostro familiare con SWS alla partecipazione al progetto vi invitiamo a compilare il modulo sottostante. Sarete ricontattati dall'équipe della Prof.ssa Piccardi per finalizzare la vostra partecipazione.

Grazie
Prof.ssa Laura Piccardi
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Nome e cognome della persona con SWS: *
Data di nascita della persona con SWS:
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MM
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DD
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YYYY
Scuola o centro frequentato:
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Città e provincia di provenienza: *
È disponibile a spostarsi su Roma per eventuali visite o attività?
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Attualmente segue trattamenti continuativi (es. logopedia, fisioterapia, terapia occupazionale…)?
Rispondere sì/no (se sì pecificare il tipo di terapia seguita)
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Struttura ospedaliera o sanitaria di riferimento:
Modalità comunicativa prevalente:
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È presente una comorbidità con altri disturbi? (Se sì indicare quali)
Vuole condividere la documentazione neuropsicologica e neuroradiologica con l'équipe della Dott.ssa Piccardi?
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Eventuali note aggiuntive o informazioni utili  
Numero di telefono
Indirizzo email: *
Informativa sul trattamento dei dati personali per finalità di ricerca sanitaria

Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 (“GDPR”) e della normativa nazionale vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che i dati e la documentazione raccolti nell’ambito del presente progetto di ricerca saranno trattati nel pieno rispetto dei principi di liceità, correttezza, trasparenza e tutela della riservatezza.


Finalità del trattamento

I dati personali e la documentazione forniti saranno utilizzati esclusivamente per finalità di ricerca scientifica in ambito sanitario.
La documentazione raccolta sarà utilizzata unicamente per tali scopi e non sarà in alcun modo divulgata o condivisa con soggetti o enti esterni non autorizzati.


Modalità del trattamento

Il trattamento dei dati potrà essere effettuato sia con strumenti cartacei sia elettronici, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dalla normativa vigente, volte a garantire la protezione e la riservatezza delle informazioni.


Base giuridica del trattamento

Il trattamento è basato sul consenso dell’interessato, liberamente espresso e revocabile in qualsiasi momento, nonché sulle disposizioni normative che disciplinano la ricerca scientifica in ambito sanitario.


Conservazione dei dati

I dati e la documentazione saranno conservati per il tempo strettamente necessario al raggiungimento delle finalità di ricerca e successivamente archiviati o anonimizzati, secondo quanto previsto dalle disposizioni in materia.


Diritti dell’interessato

In qualsiasi momento, l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 15-22 del GDPR (accesso, rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento, opposizione, portabilità dei dati), nonché revocare il consenso prestato.
Tali richieste potranno essere inoltrate al Titolare del trattamento ai recapiti indicati di seguito.


Titolare del trattamento

La Prof.ssa Piccardi e la sua équipe

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