COVID-19 Forma de Investigación - Español
Si ha dado positivo en la prueba de Covid-19, por favor complete este forma.
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Nombre: *
Fecha de Nacimiento: *
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Direccion completa (incluyendo cuidad, estado, codigo postal): *
Numero de telefono: *
Fecha de la prueba: *
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Lugar de prueba:
¿Tiene alguna condición de salud subyacente? *
Required
Si está embarazada, ¿cuál es su fecha de parto?
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Síntomas actuales a día de hoy: *
Required
Si los síntomas se resolvieron, ¿en qué fecha se resolvieron?
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Síntomas que experimentó el primer día que se sintió enfermo *
Required
Si es asintomático, ¿por qué se hizo la prueba?
Fecha de inicio de los síntomas (si es asintomático, use la fecha de la prueba) *
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El período de aislamiento se puede suspender bajo las siguientes condiciones: 10 días después del inicio de la enfermedad Y la fiebre ha desaparecido Y los síntomas han mejorado durante las últimas 24 horas (1 día - puede ser dentro de los 10 días). Si ha cumplido con estos criterios, el SCPHD no se comunicará con usted y estará libre de aislamiento.
¿Cumple con los requisitos mencionados anteriormente? *
¿Cuándo y cómo le gustaría que nos comuniquemos con usted, si no ha cumplido con los criterios de síntomas mencionados anteriormente?
8am
Mediodía
4pm
Texto
Marcador telefónico
Llamada telefónica en vivo
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¿Sabe dónde o cómo estuvo expuesto al coronavirus? *
¿Asistió a algún evento público o gran evento privado en las 2 semanas antes de enfermarse o mientras estaba enfermo? *
Si es así, describa el evento incluyendo la fecha
¿Viajó a algún lugar en las 2 semanas antes de enfermarse? *
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