Fragebogen des Kunden
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Kontaktperson: Name und Vorname *
Telefon *
E-Mail
Hilfsbedarf besteht bei (auf Verwandtschaftsverhältnisse hinweisen)
Name und Vorname *
Alter *
Gewicht *
Personenzahl im Haushalt *
Haustiere
Anschrift der zu betreuenden Person *
Rechnungsadresse falls abweichend
Pflegegrad *
Erkrankung *
Charakter
Mobilität *
Required
Nachts Schlafen *
Required
Körperpflege *
Required
An- und Auskleiden *
Required
Nahrungsaufnahme *
Required
Hilfe beim Einkaufen
Führerschein notwendig
Hilfsmittel vorhanden
Welche Sprachen sprechen Sie *
Separates Zimmer vorhanden *
Required
Internetzugang / WLAN
Ansprechpartner in der Nähe
Gewünschter Beginn
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