親子薬草ととのえ相談室

あなたのお悩みをお聞かせください。
お悩みの原因を探らせていただく為なるべく詳しくご記入頂けますと幸いです^^
※お子様のお悩みのご相談もお受けしております。
お名前 *
メールアドレス *
電話番号 *
性別 *
ご年齢 *
身長と体重 *
最も気になる不調をお1つ、なるべく詳しくご記入ください *
①いつから不調を感じていますか? *
②不調に繋がる思い当たるきっかけはございますか? *
③不調を感じ始めた頃と現在で変化はありましたか? *
現在服用中のお薬やハーブ、サプリメント、漢方などございましたら教えてください *
タバコ、お酒、コーヒーがお好きな方は1日の本数や量を教えてください
心のなりやすい状態を教えてください
日頃からストレスを感じていますか? *
「はい」と答えた人は、ストレスの原因はどこから来ていますか?
平均の起床時間、就寝時間を教えてください *
睡眠の状態に当てはまるものチェックしてください
アレルギーや以前かかったことのある病気、持病などがあれば教えてください *
血圧の数値について
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苦手な味覚に全てチェックをしてください *
Required
食事の傾向について当てはまるもの全てにチェックをしてください
日頃から運動をしていますか?
※女性の方 月経やおりものの状態を教えてください(量や色、におい、レバーのようなかたまりが出るなど)
※女性の方 生理中や生理前後の様子を教えてください(生理痛、PMSの有無、胸がはるなど)
※女性の方 妊娠中ですか? *
※女性の方 出産経験はありますか?
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※女性の方 閉経している方は閉経後に現れた症状はありますか?
体の温度
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汗の状態で当てはまるもの全てにチェックしてください
喉が渇きやすいですか?1日どのくらい飲みますか?
当てはまるもの全てにチェックをしてください
食欲はありますか? *
排便の頻度や便の状態を教えてください(量や色、かたさ、におい、おならがよく出るなど) *
顔色について *
体格について *
髪質について当てはまるもの全てにチェックしてください *
Required
最後までご記入頂きありがとうございました。3日以内に返信がない場合は大変お手数ですがkika.treeflower@gmail.comにご連絡をください。迷惑メールのボックスに送信されていることや、拒否設定を行っておりますと届かない場合もございますので合わせて確認をして頂けますと幸いです。
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